政策咨询问答库

（一）实行联网直接结算。参保职工凭医保电子凭证、社会保障卡或者本人身份证在市内外开通普通门诊医疗费用直接结算的定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由医保部门与定点医疗机构结算。需要注意的是：普通门诊医疗费用报销业务量较大，医保经办部门不支持手工零星结算，因此参保人在欠费期间的普通门诊医疗费用不予报销，参保单位及个人应当

改革前，我县的在职职工个人账户人均年计入额约为2428元（人均缴费工资5780元/月×3.5%×12个月），退休职工个人账户年计入额为1056元（88元/月×12个月）。改革后，我市的在职职工个人账户人均年计入额约为1387元（人均缴费工资5780元/月×2%×12个月），退休职工个人账户年计入额为960元（80元/月×12个月），在职和退休职工普通门诊费用报销限额都是1200元，也就是说，在职职

（一）个人账户划拨。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为每人每月80元。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有,按规定结转使用。补缴以前年度欠缴和退休时不足年限基本医疗保险费的，不划拨个人账户。（二）普通门诊费用报销。一个自然年度内，参保人员在一级及以上定点医疗机

门诊共济保障改革有五项目标：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

门诊共济改革实施前，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病费用支出，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。近年来，随着经济社会的发展，个人账户的局限性逐步凸显。一是从宏观大数据上看,职工医保个人账户资金积累数额逐年增大,大量资金闲置在个人账户,基金利用率不高。二是健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间的个人账户也不能共用，有病的不够用，没病