白银市城乡居民医保政策问答之医保报销篇（二）
| 索引号： | GS3889/2018-8617 | 部门： | 人力资源和社会保障局 |
|---|---|---|---|
| 栏目： | 社保信息 | 来源： | 白银市社保局 |
| 作者： | 日期： | 2018-07-18 |
1.普通疾病住院报销政策如何规定？
答：省、市、县、乡四级医疗机构住院合规医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额分别为：省级3000元、70%、80000元；市级1000元、75%、50000元；县级500元、80%、20000元；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）150元、85%、3000元。住院报销限额按年计算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为80000元（分级诊疗病种报销额度包括在内，重大疾病另计）。
2.分级诊疗病种报销政策如何规定？
答：凡属《白银市医疗机构分级诊疗病种目录》规定的病种，在相应级别的定点医疗机构住院，不设起付线，市、县、乡分别按照病种定额标准的70%、75%、80%进行报销。超出定额的费用由定点医疗机构承担，结余留用；参保居民个人承担定额标准内自付费用。越是基层的医院，看病报销的比例越高。
3.重大疾病报销政策如何规定？
答：已确诊为甘肃省规定的50种基本医保重大疾病参保患者，住院费用报销不设起付线，在最高限额内按其合规费用的75%进行报销。
转往省级定点医疗机构就医的重大疾病患者，需有市、县级医疗机构的转诊转院审批表方可报销。没有转诊转院审批表的，按普通疾病降低20%比例报销。
4.什么是起付线？
答：起付线俗称“门槛费”，是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由患者个人负担。
上级定点医疗机构将康复期的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗时，自上级定点医疗机构转出2日内在下级定点医疗机构入院，下级定点医疗机构结算费用时，免计起付线。
5.急危重症患者，如何享受报销政策？
答：急危重症患者，可就近就地住院治疗，不需办理转诊手续。向参保地城乡居民医保经办机构登记备案，在出院时，需按照规定开具相关证明材料，经参保地城乡居民医保经办机构审核确属急危重症方可正常享受报销政策。
6.我市医疗机构的分级类别是如何规定的？
答：依据白银市卫生和计划生育委员会关于确定公立医疗机构分级类别的有关通知规定，我市公立医院分级类别如下：
市级医疗机构：白银市第一人民医院、甘肃省中医院白银分院、白银市妇幼保健院、白银市康复医院、白银市精神卫生中心；
县级医疗机构：白银市第二人民医院、白银市中心医院、白银市第一人民医院稀土分院、白银市中西医结合康复医院、平川区人民医院、会宁县第一人民医院、会宁县第二人民医院、会宁县中医院、靖远县人民医院、靖远县中医院、景泰县人民医院、景泰县中医院；
乡级医疗机构：乡镇卫生院、社区卫生服务中心；
村级医疗机构：村卫生室、社区卫生服务站。
7.市外定点医疗机构分级类别如何确定？
答：市外一级定点医疗机构对应乡级医疗机构报销政策，二级定点医疗机构对应县级医疗机构报销政策，三甲及省会城市的三乙医疗机构对应省级医疗机构报销政策，其他地市的三乙医疗机构对应市级医疗机构报销政策。
8.特殊人群住院报销有哪些优惠政策？
答：对建档立卡贫困人口、特困供养人员、农村低保一二类保障对象、优抚对象、一级、二级残疾人，计划生育两户（两女结扎户、独生子女领证户）等弱势群体，住院补偿实行零起付线，补偿比例在普通人群报销政策的基础上提高10%进行报销。妇女“两癌”患者在普通人群报销政策基础上提高5%进行报销。
9.中医药特色诊疗服务如何报销？
答：各级定点医疗机构使用目录内中药饮片、以治疗为目的的中医药适宜技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂治疗常见病多发病的费用，在门诊统筹和住院统筹基金中全额报销。
10.各种报销政策叠加的情况下，如何执行政策？
答：以上报销政策若叠加，按照最高一项政策执行，但享受各项报销政策后住院实际报销比例不得高于95%，即报销金额/合规费用不超过95%；
附表1
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2018年白银市城乡居民医保住院报销政策 |
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|
项目 |
定点医疗机构分级 |
未按规定办理转诊转院手续 |
|||||
|
省级 |
市级 |
县级 |
乡级 |
年度累计封顶线 |
|||
|
普通 疾病 住院 |
起 付 线 |
3000元 |
1000元 |
500元 |
150元 |
80000元 |
市内按普通疾病报销标准降低10%报销。市外按普通疾病报销标准降低20%报销。 |
|
报销比例 |
70% |
75% |
80% |
85% |
|||
|
年度封顶额 |
80000元 |
50000元 |
20000元 |
3000元 |
|||
|
分级 诊疗 病种 住院 |
起 付 线 |
---- |
无 |
无 |
无 |
—— |
|
|
报销比例 |
---- |
70% |
75% |
80% |
|||
|
重大 疾病 住院 |
起 付 线 |
无 |
无 |
无 |
---- |
按病种单独计算 |
在省级定点医疗机构就医的重大疾病患者，没有转诊转院审批表的，按普通疾病降低20%比例报销。
|
|
报销比例 |
75% |
75% |
75% |
---- |
|||
|
年度封顶额 |
按病种单独计算 |
---- |
|||||
附表2
|
甘肃省城乡居民基本医保重大疾病病种限额及补偿支付标准(单位:万元) |
||||
|
序 号 |
疾病名称 |
最高限额 |
城乡居民 医保补偿 支付限额 |
备注 |
|
1 |
急性早幼粒白血病 |
9 |
6.75 |
累计/年 |
|
儿童低危急性淋巴细胞白血病 |
17 |
12.75 |
累计/年 |
|
|
儿童中高危急性淋巴细胞白血病 |
23 |
17.25 |
累计/年 |
|
|
2 |
儿童单纯性先天性心脏病 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
儿童复杂性先天性先心病 |
4 |
3 |
累计/年 |
|
|
3 |
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建） |
4 |
3 |
累计/年 |
|
4 |
乳腺肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
5 |
宫颈肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
6 |
重性精神病 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
7 |
血友病 |
4 |
3 |
累计/年 |
|
8 |
慢性粒细胞白血病 |
20 |
15 |
累计/年 |
|
9 |
肺部肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
10 |
食道肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
11 |
胃部肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
12 |
急性心肌梗塞（介入） |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
13 |
脑梗死 |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
脑出血 |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
|
14 |
结肠肿瘤(四级手术） |
6 |
4.5 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
15 |
直肠肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
16 |
儿童脑瘫 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
17 |
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术） |
7 |
5.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
18 |
胰腺肿瘤（四级手术） |
7 |
5.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
19 |
恶性淋巴瘤 |
13 |
9.75 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
20 |
胆囊恶性肿瘤(四级手术) |
2 |
1.5 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
胆管恶性肿瘤(四级手术) |
4 |
3 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
|
21 |
多器官功能障碍综合征(MODS) |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
22 |
肝硬化（失代偿期） |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
23 |
急性重症胰腺炎 |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
24 |
甲状腺肿瘤（四级手术） |
3 |
2.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
25 |
卵巢恶性肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
26 |
脑肿瘤（四级手术） |
10 |
7.5 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
27 |
前列腺肿瘤（四级手术） |
3 |
2.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
28 |
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术） |
13 |
9.75 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
29 |
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
30 |
先天性心脏病（成人）（四级手术） |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
31 |
膀胱肿瘤（四级手术） |
8 |
6 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
32 |
主动脉夹层和主动脉瘤（介入） |
15 |
11.25 |
累计/年 |
|
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入） |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
|
下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入） |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
|
33 |
极低出生体重儿 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
34 |
超极低出生体重儿 |
9 |
6.75 |
累计/年 |
|
35 |
重症肺炎 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
36 |
休克 |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
37 |
儿童哮喘持续状态 |
1 |
0.75 |
累计/年 |
|
38 |
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度） |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
39 |
产后出血（介入手术） |
3 |
2.25 |
累计/年 |
|
40 |
胎盘植入 |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
完全性前置胎盘 |
1 |
0.75 |
累计/年 |
|
|
41 |
急性肾功能衰竭 |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
慢性肾功能衰竭 |
6 |
4.5 |
累计/年 |
|
|
42 |
艾滋病机会性感染 |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
43 |
肾脏肿瘤（四级手术） |
3 |
2.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
44 |
妊娠期血小板减少症 |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
45 |
人工关节置换术（单侧） |
5 |
3.75 |
累计/年 |
|
46 |
病毒性脑炎（重症） |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
47 |
化脓性脑膜炎（重症） |
2 |
1.5 |
累计/年 |
|
48 |
耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤（四级手术） |
6 |
4.5 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
49 |
肾上腺肿瘤(四级手术) |
3 |
2.25 |
包括普通放、化疗，累计/年 |
|
50 |
新生儿先天性消化道畸形 |
5 |
3.75 |
累计/年 |
