慢性特殊门诊疾病报销政策解读

慢性特殊门诊疾病报销政策解读

一、慢性特殊门诊疾病病种范围

城乡居民基本医保慢性特殊疾病门诊报销范围分为四大类45种疾病。

I类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段），再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害，恶性肿瘤放化疗，白血病，器官移植抗排异治疗；

II类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），精神分裂症，抑郁症，躁狂症，慢性肾炎并发肾功能不全，肝硬化（失代偿期），脑瘫，心脏病并发心功能不全，心脏瓣膜置换抗凝治疗，急性心肌梗塞介入治疗术后，强直性脊柱炎，重症肌无力，股骨头坏死；

III类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期，慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，糖尿病伴并发症，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，支气管哮喘，血小板减少性紫癜，重症帕金森氏病，老年痴呆症；

IV类（11种）：高血压病（II级及以上），风湿（类风湿）性关节炎，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺结核，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

二、申报认定程序

参保患者持身份证、医保卡和医院诊断证明到户口所在地乡镇卫生院进行申报，乡镇卫生院初审后报县医保经办机构，县医保经办机构审核后发放《慢性特殊疾病门诊就医证》并纳入慢性特殊门诊管理。I类、II类慢性特殊疾病应当以三级医疗机构住院资料为依据确认，III类、IV类以二级以上医疗机构住院资料为依据确认。

三、报销政策

慢性特殊门诊疾病不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者发生合规医疗费用的70%进行报销。其中I类每人年度累计报销封顶线为20000元（尿毒症透析治疗为60000元）；Ⅱ类每人年度累计报销封顶线为10000元，其中苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）为14000元；Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为1000元。同时患有两种以上慢性特殊疾病的，确定封顶线最高的一种疾病进行报销，不得重复享受报销。已经享受报销政策的，参保年度内不再变更。如果门诊慢特病费用按现行医保政策报销后,个人负担的合规医疗费用超过5000元的(农村建档立卡贫困人员、城乡低保、特困供养人员起付标准为3000元)可以享受大病保险报销待遇。

门诊慢特病大病保险报销比例：0-1万元(含1万元)报销50%；1-2万元(含2万元)报销55%；2-5万元(含5万元）报销60%；5万元以上报销65%。

经基本医保和大病保险报销后，如果个人自负合规医疗费用超过3万元以上部分(不含3万元)，大病保险给予再报销政策：

报销比例为：0-1万元(含1万元)报销80%；1-2万元(含2万元)   报销90%；2-5万元(含5万元)报销95%；5万元以上               报销98%，报销金额上不封顶。

四、就医程序

门诊慢性特殊疾病参保患者就医时需提供本人身份证、参保证明和《慢性特殊疾病门诊就医证》等相关证件，门诊慢性特殊疾病参保患者原则上应在市内各级定点医疗机构就诊，I类、II类参保患者可在市外二级以上医疗机构就诊。市内各定点医疗机构原则上应当即时结算，市外就诊或未即时结算的，可持本人身份证、参保证明、《慢性特殊疾病门诊就医证》、门诊病历、门诊处方、门诊检查检验单和费用结算发票等相关资料在户口所在乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）申请报销。