会宁县医疗保障工作“十四五”发展总体思路

“十三五”期间，国家组建了医疗保障局，将人社部门的城镇职工、城乡居民基本医疗保险与生育保险职责、原国家卫计委的新农合职责、国家发改委的药品、医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责加以整合到医疗保障局，实现了县域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助医疗费用报销“一站式结算”和门诊就医即时结报。“十四五”时期是进入新时代的第一个五年规划期，会宁县医疗保障事业坚持以人民为中心，建立全覆盖、保基本、可持续、更高效、强监管、优服务的医保工作体系，逐步满足人民群众对医保工作的迫切期望和要求，让广大群众有更多的获得感。

一、指导思想和发展定位

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，全面贯彻落实习近平总书记对甘肃重要讲话和指示精神，坚定不移贯彻新发展理念，坚持贯彻新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担。结合“十三五”时期“四县三区两城一市”发展基础，牢牢把握医保工作在民生保障中关键作用的目的和更好保障全县人民“病有所医”需求的奋斗目标不懈努力。

二、奋斗目标和远景目标

会宁县医疗保障事业，“十四五”时期要努力实现以下主要目标。

——城乡居民医疗保险参保率稳定在95%以上。

——建立以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助共同发展的医保制度体系。

——建立公平适度的待遇保障机制、建立稳定可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。

——推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务水平。

到2035年，基本实现全覆盖、保基本、可持续、更高效、强监管、优服务的医疗保障事业，为全县持续推进经济社会高质量发展提供有力支撑。

三、重点任务

在“十四五”期间，全县医疗保障事业发展的主要任务是：一是完善基本医疗保险制度，增强医疗保障托底功能。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、政策调整的权限、决策制定的程序，规范医疗报销经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。配合税务部门做好医疗保险征缴工作，做好征缴扩面工作，确保完成各年度参保目标任务。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。落实城乡医疗救助政策，结合省、市、县政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持医疗保障扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

二是全面落实基金筹资政策，加强基金预算和风险管控。加强医疗保险基金预算管理，树立预算在基金管理中的核心地位，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。建立医保基金防控体系，加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

三是深化医保支付方式改革，落实“互联网+ ”医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目，规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

四是建立专业监管队伍，提升基金监管能力。加强医保基金监管队伍建设，成立医保基金监察大队，其中队长1人、副队长2人、工作人员6人，购置医保基金监察车辆1台，预算资金60万元。全面提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

五是提升医保公共服务能力，优化医疗保障服务水平。建设标准化医保服务大厅（窗口），按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡（镇）、社区（村）三级医保经办服务体系。实施医保公共服务平台建设工程，建设或完善标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务行为，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程。加强对医保干部队伍的培训力度，“十四五”期间计划投资100万元，每年对全县医保队伍素质能力提升培训，实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设密切联系群众、服务群众，使群众满意、使群众有更多获得感的医疗保障队伍。