2020年会宁县开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作实施方案

为进一步整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，有效遏制欺诈骗保行为，县医保局决定2020年在全县范围内开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项洽理(以下简称“专项治理”)，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实省委省政府、市委市政府、县委县政府加强医保基金监管的部署要求，坚持以人民为中心，把医保基金监管作为首要政治任务，建立和强化基金监管长效机制，突出重点，分类治理，巩固打击欺诈骗保高压态势，不断提升人民群众获得感 。

二、工作目标

通过对全县范围内所有定点医疗机构和经办机构进行全覆盖专项治理，严肃查处医保经办机构(含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险机构)和定点医疗机构(以下统称“两类机构”)医保违法违规行为，规范两类机构的内部管理、结算办理流程和诊疗服务行为，建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障监管效率。

三、专项治理内容及核查重点

（一）定点医疗机构核查重点

1.医疗机构医保工作管理制度是否健全。

2.医务人员对医保政策是否知晓。

3.医疗机构执行医保政策情况：

(1)医疗机构所申报医保结算项目与实际情况不符的问题。如：挂床住院、降低标准入院、超量带药、分解住院、过度医疗、超范围使用医保限制药品、套项目收费、分解收费、重复收费、串换项目等。

(2)医疗机构虚报费用骗取基本医疗保险基金支出的问题。如：虚假住院、虚记费用、将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算、违规计费等。

(3)其他违法违规问题。如：诱导住院、伪造病历、伪造医疗文书票据等。

(二)经办机构核查重点

1.经办机构内审制度、基金稽核制度是否健全。

2.履约检查情况。

3.相关医保待遇办理是否违规。

4.医保费用的支付、缴费、参保是否规范，是否违规拖欠定点医药机构医保费用。

5.是否存在内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、专项治理步骤

（一)动员部署阶段(5月10日前)。公布打击欺诈骗保举报投诉电话，畅通举报投诉渠道。各定点医疗机构要根据核查重点，制定并上报本单位自查工作方案，认真开展自查自纠。

(二)全面自查阶段(5月11日-5月30日)。深入查摆问题，找准问题症结，结合实际制定本单位的整改措施，建立整改台账，对自查期间发现的违规违法问题要快速核实、迅速处理，发现一起处理一起。

(三)重点抽查阶段(6月1日-6月30日)。组织对全县两定机构进行专项抽查，汇总抽查阶段出现的问题，结合自查自纠情况，进一步细化整改措施。

（四）问题整改阶段(7月1日-10月30日)。全面落实整改措施，建立健全各项规章制度，确保整改取得实效，形成整改落实工作总结，接受市级抽查复查。

(五)成果巩固阶段(11月1日-11月30日)。根据抽查复查情况，对整改未落实的问题进行“回头看”，巩固整改成果，建立长效机制，对弄虚作假、不主动整改及反复整改不到位的单位和个人除从严处理外追究责任。

五、工作要求

(一)提高政治站位。各定点医疗机构要统一思想，提高政治站位，认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和省、市、县政府决策部署，把维护基金安全作为医保首要政治任务，以专项治理为契机，将打击欺诈骗保向纵深推进，统一部署，精准发力。

(二)加强组织领导。县医保局成立专项治理工作领导小组，专人负责。各定点医疗机构主要领导作为专项治理工作第一责任人，分管领导要落实一岗双责，形成一级抓一级，确保每一个问题的整改有人管、有人抓的工作格局。

(三)加大整治力度。利用此次专项治理工作，查处一批典型案件，以典型案件为突破口，辐射查处半径，对查办的案件进行不间断复查、回访，对查实的违约违规、违法行为，须依法依规严查重处，发挥警示和震慑作用，确保专项治理行动取得实效。

(四)建立信息报送制度。各定点医疗机构要建立专项治理信息报送机制，并指定专人，落实专项治理信息报送工作，4月21日起，每周报送专项治理工作推进情况。

附件：会宁县开展严厉查处医疗机构和经办机构套取骗取医保基金行为专项治理工作领导小组

会宁县开展严厉查处医疗机构和经办机构

套取骗取医保基金行为专项治理

工作领导小组

组   长：梁志前  医疗保障局党组书记、局长

副组长：李   映  医疗保障局党组成员、副局长

成   员：康子恒  医疗保障局党支部书记

张   龙  县医保中心副主任

张文鹏  医疗保障局办公室负责人

陶麒羽  医疗保障局规划财务和政策法规股股长

闵雪梅  医疗保障局待遇保障股股长

曹   红  医疗保障局基金监管股股长

张明珍  医保局医药服务管理和招标采购股股长

赵童怡  医疗保障局信息股股长

专项治理工作领导小组下设办公室，负责日常工作，医保中心副主任张龙任办公室主任负责日常工作协调，日常业务由张明珍负责。