2021年工作总结和2022年工作计划

2021年，会宁县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想，党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神以及习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话精神为指导，严格按照国家、省市医保政策，紧紧围绕各项重点工作，以“补短板、抓提升、强管理”为发展思路，不断建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制以及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担，全力推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，不断促进全县医疗保障事业全面、协调、快速发展。

一、2021年工作开展情况

（一）强化担当，严格履行主体责任。认真开展党史学习教育，深入学习习近平七一重要讲话精神，开展了一系列学习研讨活动。紧紧围绕党的领导和党的建设，扎实推进全面从严治党任务落实，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，内修素质、外塑形象，从严从实做好思想建设、组织建设、作风建设、制度建设、意识形态和反腐倡廉建设，认真落实党组书记抓党建工作责任。认真落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共甘肃省委甘肃省人民政府关深化医疗保障制度改革的实施意见》，以高质量发展为主题，以可持续、提效能、求突破、利民生为目标，全面推进医保制度改革各项任务落实，为全县“十四五”起好步、开好局贡献医保力量。

（二）强化学习，推动党史学习教育走深走实。带领全局党员干部扎实推进党史学习教育专题学习，结合党组理论学习中心组学习，通过党组成员带头学、组织党员干部集中学、个人自学等多重方式，深入学习研讨《论中国共产党历史》《中国共产党简史》《毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党的100年》《中华人民共和国简史》《改革开放简史》《社会主义发展史》等重要党内读本。组织广大党员干部观看《觉醒时代》《建党伟业》《长津湖》《跨国鸭绿江》等红色电影，重现共产党人艰难奋斗的峥嵘岁月，让党员干部感受到中国共产党党员的理想信念和敢于牺牲的革命精神，帮助广大党员干部在党史学习教育中感受和缅怀革命先辈的丰功伟绩和光荣历史。进一步提升广大党员干部为民服务情怀，全面提升医疗保障服务能力，结合“我为群众办实事”活动，开展绿色通道服务、“陪办帮办代办”服务，彻底解决了参保群众就医“报账慢、报账难”问题,实现了参保群众报账由“多头跑、跑多次”变为“只进一道门、只跑一趟路”，为办事群众带来更多的获得感和幸福感。

（三）强基固本，全面推进全民参保计划。全面落实基本医疗保险制度，县医保局克服各种困难，认真做好个人参保缴费工作,及时动态调整和清理核实参保人信息数据,做到数据准确，做到不落一户、不漏一人。全县城乡居民基本医疗保险参保467864人，参保率为98.7%。农村低收入及脱贫人口参保189433人，因参军、死亡、服刑等原因无法参保40人，实现了农村低收入及脱贫人口应保尽保。

（四）聚焦重点，精准落实参保资助政策。全面落实低保、特困人员、孤儿、脱贫人口及农村低收入人口参加基本医疗保险个人缴费部分的资助工作，全额资助人口由县医保局根据县民政局、乡村振兴局的认定名单，代办参保手续，从医疗救助资金中按个人缴费标准全额缴纳。差额资助人口按照个人缴费标准全额缴费后，由县医保局在次月按标准将资助资金划入参保人惠民惠农财政补贴“一卡通”银行账户。落实参保资助政策188941人，落实资助资金3829.74万元，其中280全额资助对象农村一类保障对象、特困供养人员（五保户）、孤儿和事实无人抚养儿童6039人；200元定额资助对象建档立卡脱贫人口、农村二、三、四类低保171735人，实现了应资尽资。

（五）研判分析，有序推进待遇保障落实。全面落实农村低收入人口住院报销有倾斜政策，住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点，大病保险起付线为2500元，比其他居民起付线低2500元，报销比例比其他居民高5个百分点，住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后，对政策范围内个人自付部分按照75%的比例给予医疗救助，年度限额为3万元。对国家明确的30种重特大疾病，对政策范围内个人自付部分按照85%的比例给予医疗救助，年度限额为6万元。全县28531人次农村低收入及脱贫人口落实了“三重保障”制度，其中基本医疗保险报销27949人次8414.35万元，大病保险保险7117人次2231.74万元，实施医疗救助28430人次3366.39万元，实现了待遇保障全落实、应报尽报。

（六）综合保障，优化医疗待遇保障能力。优化完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负保障政策，合理确定农村低收入人口医疗保障待遇水平，有效衔接实施乡村振兴战略。自8月1日起，增强基本医保公平普惠保障功能，取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点。对参保的特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童）、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策，对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用实施大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点政策。

（七）夯实基础，强化医疗救助托底能力。经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类分档救助，特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%; 一、二类低保对象医疗救助比例为75%，三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%；纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;对不属于特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇。其中，2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60%，2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

（八）优化流程，提升医保公共服务能力。全县县乡两级34家定点医疗机构实现了“一站式”结算，308个村卫生室即时结报全覆盖。紧盯参保群众县域外就医报销,基本实现了对县域外定点医疗机构看病就医产生的医疗费用一站式审批，基本医保、大病保险、倾斜支付、医疗救助实现一窗结算服务。有效解决了参保群众县外就医“报账慢、报账难”问题,实现了参保群众报账由“多头跑、跑多次”变为“只进一道门、只跑一趟路”。减少不必要的证明材料,杜绝“奇葩证明”,基本实现异地业务“不用跑”、无谓证明材料“不用交”、重复表格信息“不用填”,打通了为民服务最后一公里。全县“一站式”结算62889人次2.15亿元。门诊一站式结算411855人次3425.70万元。

（九）强化宣传，推动医保政策进村入户。按照“县带乡村、乡村带户”的宣传模式，根据巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医保政策，开展专题讲座及各类培训35场次，培训乡村干部、驻村工作队员、村医、医保经办人员等共计3000多人次，各乡镇组织开展进村入户宣讲4000余场次；向户内发放《会宁县巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴医保政策》等宣传资料2万多份；利用乡、村、社微信群宣传《参保缴费篇》、《待遇政策篇》、《就医服务篇》、《基金监管篇》等医保政策。利用政府门户网站、融媒体中心、微信群、微信公众号等舆论阵地和信息平台，及时发布省、市、县最新医保政策和权威解读；通过出租车LED电子屏滚动播放医保政策宣传标语。发挥医保办事大厅和各定点医药机构病患多、政策熟的优势，在全县300多家定点医药机构设置医保政策宣传点，张贴各类宣传海报，滚动播放各类音视频宣传资料。

二、存在的问题

尽管医疗保障工作做了大量细致的工作，取得了一定成绩，但还存在一些亟待解决的困难和问题。一是由于参保费用连年增长，尤其转市域外的重特大疾病，在一定程度上影响了群众的参保积极性，加之全县外出务工人口较多，导致全县参保人数不断减少。二是医保监管能力和服务能力相对薄弱，没有专门的医保监管机构和执法队伍，监管工作由局机关承担，局机关现有行政编制6名。我县基本医疗保险点多面广，每年要经办76万人次的医疗保障业务，城乡居民参保49万人，医疗救助23万人，还有城镇职工医疗保险、生育保险参保4万人次，县内还有34家定点医院和84家定点药店需要监管，管理任务重艰巨。医保局工作人员相对较少，监控环节力量比较薄弱，管理和服务方面都存在一定的问题。三是由于受限于就业条件、待遇、职称等多方面原因的影响，急需人才仍然紧缺。加之现有医疗人才结构不合理，老龄化严重，人才总量不足，参保人员“小病不出乡、大病不出县”的基本就医需求难以得到满足。部分群众为了追求更加优质的医疗资源而私自转诊至省级医院诊治，加之全县外出务工群众比例较高，导致异地就医人数居高不下，不同程度上增加了参保群众的就医负担，同时又导致了医保基金的过度使用和不合理支出。

三、2022年工作计划

2022年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，全面贯彻落实习近平总书记对甘肃重要讲话和指示精神。坚持以人民为中心，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助制度作用，建立全覆盖、保基本、可持续、更高效、强监管、优服务的医保工作体系，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，逐步满足人民群众对医保工作的迫切期望和要求。

（一）紧盯重点任务目标，全面提升医疗保障水平。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，不断提高参保人医疗保障受益水平。确保城乡居民参保率达到97%以上，脱贫人口和农村低收入人口参保全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助保障率达到100%。夯实医疗救助依申请制度，进一步减轻脱贫人口和农村低收入人口大病费用负担。促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻参保群众目录外个人费用负担。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（二）完善资金筹措政策，落实特殊人群参保政策。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，2022年，城乡居民医保个人缴费320元/人。对特困人员和孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）给予全额资助；城市全额保障对象和农村一、二类低保对象，资助标准为220 元；城市差额保障对象，农村三、四类低保对象和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，资助标准为160元；脱贫人口和符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口），资助标准为100元；具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助，实现城乡居民基本医疗保险应保尽保。

（三）完善医疗救助制度，有效衔接乡村振兴工作。积极建立依申请救助机制，将因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，对纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口确保动态纳入基本医疗报销覆盖范围，实时办理参保缴费手续，防止因病出现规模性返贫致贫风险和个体性风险。

（四）破解新旧政策衔接，保障特殊人群合理就医。落实“国家谈判药品”纳入医保支付范围，降低患者用药负担，稳定提高参保人员医保待遇，采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用并加强临床用药监测和管理。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目，规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

（五）简化待遇审核流程，推进医疗费用直接结算。建设或完善标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务行为，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。提高基层医保经办管理服务水平，各乡镇要宣传并帮助参保人按时兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程，做好跨地区就医结算服务，对异地安置和异地转诊的参保对象，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好外出就业创业人员异地就医备案工作，实现我县二级以上医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

（六）加强基金预算管理，保障医疗基金运行稳定。树立预算在基金管理中的核心地位，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。建立医保基金防控体系，加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

（七）建立专业管理队伍，提升基金监督管理能力。实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设密切联系群众、服务群众，使群众满意、使群众有更多获得感的医疗保障队伍。加强医保基金监管队伍建设，全面提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

基本医疗保险涉及全县广大人民群众切身利益，事关社会公平、和谐稳定。在今后的工作中，全县医疗保障工作将按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，最大限度的减轻参保群众就医负担。