关于建立健全防止因病返贫致贫动态监测的通知

为全面巩固拓展脱贫攻坚成果、确保不发生规模性返贫，根据市医保局《关于转发<关于建立健全防止因病返贫致贫动态监测的通知>通知》（市医保发〔2021〕53号）、中共会宁县委农村工作领导小组《关于印发<会宁县健全完善防止返贫动态监测和帮扶机制实施办法>的通知》（会农领发〔2021〕2号）精神，结合我县医疗保障工作实际，现将全县医疗保障工作建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制有关事项通知如下。

一、充分认识防止规模性返贫的重大意义

脱贫摘帽不是终点，我县一些脱贫人口、边缘人口中仍然存在因病返贫致贫风险，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果、坚决防止因病返贫致贫任务仍然十分艰巨。为此，各乡镇要进一步提高政治站位，坚持以习近平总书记扶贫开发重要论述为根本遵循，把思想和行动高度统一到党中央国务院决策部署和省市县委政府工作要求上来，把防止规模性返贫作为乡村振兴的首要任务和底线性任务，把健全和抓实防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制作为当前巩固拓展脱贫攻坚成果最关键、最基础的工作。坚持系统性防范与个体性监测帮扶相结合、预防性措施和事后帮扶相结合，持续开展动态监测、动态帮扶。要把脱贫攻坚中行之有效的制度机制体系有效衔接和有机转换到乡村振兴上来，队伍不能散，干劲不能松。树牢底线思维，持续压实责任，继续精准施策，补齐短板，消除风险，做到早发现、早干预、早帮扶，切实把来之不易的医疗保障脱贫攻坚成果巩固好、拓展好。

二、全面排查因病返贫致贫风险

及早发现因病返贫致贫风险隐患是开展监测帮扶工作的前提和基础。各乡镇、定点医疗机构要针对农村居民参保、医疗费用个人负担等可能导致规模性返贫致贫的风险点，科学制定应对预案，构建横向到边、纵向到底的风险排查预警工作体系，为确定监测对象、制定帮扶计划提供可靠依据。

(一)排查规模性风险。各乡镇、定点医疗机构充分利用医疗保障信息系统，通过大数据筛查比对等方式，对农村居民未参保、患重特大疾病造成个人负担骤增等原因可能出现的规模性返贫致贫风险进行全面排查和预警。

(二)排查个体性风险。对因病造成农户收入骤降、支出陡增、基本生活出现严重困难的个体性返贫致贫风险进行排查和预警。乡镇对排查中发现的因病导致家庭基本生活出现严重困难情况及时建立台账，认真进行核实，并积极配合做好帮扶工作。

三、建立健全因病返贫致贫监测机制

(一)监测对象。脱贫不稳定户、边缘易致贫户，以及因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户。

(二)监测内容。1.监测对象参加城乡居民基本医疗保险情况。2.监测对象医疗费用经医保政策报销后，个人负担情况:对监测对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度报销后，单次住院医疗费用个人自付超过6000元以上信息;其他农村居民经医保政策报销后，单次住院医疗费用个人自付超过10000 元以上信息。

(三)监测方式。1.医保中心从乡村振兴部门防止返贫致贫监测平台中提取监测对象信息，从医疗保障信息系统获取城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用个人负担情况，建立监测基础台账。2.医保中心通过全省医疗保障返贫致贫动态监测平台，通过与民政、乡村振兴部门之间信息互联互通、共享共用，筛查比对监测对象参保、医疗费用支出情况。

四、规范健全监测程序

按照“发现一户、监测一户、帮扶一户、动态清零一户”的要求，健全监测程序。

(一)发现响应。通过医疗保障信息系统个人自付医疗费用报销情况筛查预警，及时排查发现因病返贫致贫风险点和风险群体。

(二)评估审定。排查发现的风险信息，及时反馈县医保局、民政局和乡村振兴局评估审定。

(三) 精准帮扶。主动衔接民政和乡村振兴部门，及时掌握动态纳入监测平台人员，并建立台账。根据人员类别，精准落实因病返贫致贫帮扶政策。

(四)完善机制。县医保局指导各乡镇完善“一户一策”帮扶机制，建立依申请救助机制。 

(五)动态清零。对纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测平台范围内的大病、重病患者，按政策标准落实帮扶政策。同时将信息上报民政部门，为协助落实各项兜底保障政策提供医疗费用支出数据支撑。

五、严格落实帮扶政策

坚持预防性措施和事后帮扶相结合，对监测对象实行统一的帮扶政策。

(一)做好参保动员。对符合条件的监测对象，积极动员参加基本医疗保险，切实发挥乡、村两级基层组织作用，落实参保动员责任。

(二)实施参保资助。对符合条件的监测对象，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。

(三)落实医疗费用救助。严格按照县医保局等6部门印发的《会宁县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(会医保发〔2021〕28号)，落实医疗救助政策。

(四)建立依申请救助。根据国家、省市县统一安排部署，积极建立依申请救助机制，将因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。

六、工作要求

(一)加强组织领导。建立健全省负总责、市县抓落实、乡村抓具体的防止返贫致贫监测帮扶工作体系。县医保局加强工作指导、业务培训和监督检查，充分利用大数据手段，纵向推送监测对象风险数据，及时发现和研究解决存在的突出问题;县医保局积极配合乡村振兴部门，及时排查和发现因病返贫致贫风险，严格落实帮扶政策，确保防止返贫致贫动态监测和帮扶机制有效运行。

(二)提高基层保障能力。各乡镇要建立健全防止医疗保障返贫致贫监测和帮扶机制，并纳入本乡镇防止返贫致贫动态监测和帮扶机制体系当中。建立工作台账，加强业务培训，落实工作责任和相关保障条件。

(三)持续保持攻坚态势。要继续坚持和不断完善在脱贫攻坚实践中形成的真督实战定期调度工作机制，做到工作力度不减，工作要求不降，工作节奏不变。