会宁县城乡居民基本医疗保险扶贫政策

基本医疗有保障（医保部分）是“两不愁三保障”的重要内容，将建档立卡贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障范围是医保扶贫硬任务的底线指标，也是本次检视清零行动入村入户核查的重要指标，希望参加今天会议的各位领导和同志会后将会议精神汇报主要领导，通过主要领导的重视和安排给予这项工作最大的支持和有力的推动，确保入户宣讲工作的顺利开展。

医保扶贫政策涉及面广，专业性较强，为便于大家理解记忆，特采用一问一答的方式对政策要点进行一个解读。

一、什么是基本医疗保险，为什么要参加基本医疗保险？

基本医疗保险制度是国家保障居民健康权益的制度设计。保险基金由个人缴费和财政补贴两部分组成。以2020年为例，个人缴费额度为250元，财政补贴额度为520元（其中中央财政补贴416元、省级财政补贴92.8元、市县财政补贴11.2元）。参加基本医疗保险是个人和家庭防止因贫返贫致贫的重要措施，只有参加了基本医疗保险，因住院或门诊产生的医疗费用才能享受基本医疗、大病保险和医疗救助等报销政策。参加基本医疗保险是每个人的权利，也是义务，要鼓励每个人积极参加基本医疗保险，只有每个人都参加了基本医疗保险，基本医疗保险基金这个“金库”才能更加充实，患者才能充分享受国家的好政策。

二、城乡居民基本医疗保险的参保范围是哪些？

（一）农村和城镇非从业居民（含中小学生、学龄前儿童）；

（二）各类全日制普通大中专学生；

（三）办理了当地居住证的人员；

（四）国家和省市规定的其他人员。

三、基本医疗保险的参保交费方式有哪些？

（一）银行缴费。本地居民参保缴费可直接到农行或农商行（信用社）柜台办理，并打印缴费票据。

（二）手机缴费。本地居民参保缴费也可通过下载“农行”或“农商行”手机APP进行缴费，缴费成功后通过截图保存电子缴费票据，未保存电子缴费票据的可到相应的银行补打印缴费凭证。

（三）乡镇缴费。本地居民参保缴费还可以通过乡镇代征客户端系统进行缴费，并打印缴费票据。

（四）特困供养人员（含孤儿）、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象参加基本医疗保险的个人缴费部分由财政全额资助，代缴费用由县财政上解到市医保基金专户，本人无需缴纳。

（五）异地参保的，按照“在哪参保、在哪缴费”的原则，到居住地登记缴费。

四、城乡居民参保后什么时间享受基本医疗保险待遇？

原则上应当在上一年度年底前缴纳下一年度参保费用。缴费后，次年1月1日至12月31日期间发生的医疗费用可按规定进行报销。当年出生的新生儿，监护人应自出生之日起90天内办理参保登记并缴费。参保缴费后，新生儿自出生之日起至当年12月31日期间发生的医疗费用均可按规定报销。当年10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，监护人可在新生儿出生之日起90天（含）内为该新生儿办理次年城乡居民基本医疗保险参保登记并缴纳相关费用，并自出生之日起至次年12月31日享受城乡居民基本医疗保险待遇。

五、建档立卡贫困人口在参保缴费方面享受哪些资助政策？

（一）对城乡特困供养人员（含孤儿）、农村一类低保对象、城市低保全额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分由财政全额资助250元/人，个人不负担缴费。

（二）对建档立卡贫困人口、农村二、三、四类低保对象、城市低保差额保障对象，参加基本医疗保险的个人缴费部分，由财政定额资助200元/人，个人负担50元/人，资助金额按照有关程序划入参保资助对象“一卡通”中，个人未参保缴费者，不享受资助政策。

六、是不是在任何医院看病都可以报销？

不是。只有在各地区医保定点医疗机构就诊才可以报销。我省各级定点医疗机构可以通过各地医保经办服务大厅，微信公众号“甘肃省医疗保障局”等进行查询。

七、城乡居民参保人员应该如何就诊？

（一）城乡居民参保人员根据病情应首选到所在地村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、区级医院就诊。

（二）因病情需转诊到上级医院治疗的，应按卫生健康部门分级诊疗规定办理转诊手续。级别越高的医院，报销比例越低。

（三）没有办理转诊手续，直接到上级医院或省外就医的，将会降低报销比例20%。

八、如何按政策异地就医？

（一）城乡居民因异地长期生活居住、务工就业创业、上学、异地转诊等原因，需要到白银地区以外或外省住院治疗的，应在参保地区医保局办理异地就医备案手续，备案后可持社保卡到异地就医，出院时凭社保卡直接结算，只需缴纳个人自付部分。

（二）未备案而自行到外地就医的，不享受异地就医直接结算政策，需持住院手续及票据到户口所在地乡镇卫生院，按规定办理报销手续。

九、能否在异地药店和医院门诊刷卡直接结算？

目前，由于我省各地区医保门诊结算信息系统还未实现全省和全国的互联互通，在异地的药店购药和医院门诊还不能实现刷卡直接结算，但白银市内城镇职工在药店购药和医院门诊已实现社保卡刷卡直接结算。

十、非建档立卡贫困人口享受哪些医疗保障待遇？

（一）普通门诊。每人每年最高支付限额100元。

（二）住院报销。每人每年累计最高报销限额为5万元，按照医院等级分不同的起付标准和报销比例。

（三）大病保险。经基本医保政策报销后，个人政策范围内医疗费用超过5000元的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销。目前我县的大病保险业务由中国平安保险公司承办。

十一、建档立卡贫困人口享受哪些医保倾斜照顾政策？

（一）建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用，基本医保报销比例比普通居民高5个百分点。

会宁县城乡居民住院统筹，基本医疗每人年度累计最高报销限额为50000元。在政策范围内的乙类项目由个人负担10%，再按基本医疗保险规定的比例给予报销。

分项	医院等级
	一级（乡）	二级（县）	三级（市）	转市域外
起付标准	200元	700元	1200元	3000元
报销比例	80%	75%	70%	60%

（二）建档立卡贫困人口住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保报销后，个人自付超过2500元以上的部分，大病保险按照65%-85%的比例再次给予分段报销，与普通居民相比，起付线降低2500元，报销比例高出5个百分点。

城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按基本医保政策报销后，个人政策范围内医疗费用超过 5000 元（不含 5000 元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0-1万元(含1万元)报销60%；1-2万元(含2万元)报销65%:2-5万元(含5万元)报销70%；5-10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。

（三）对于城乡特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象、建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险报销后剩余的个人自付部分，按照不低于70%的比例给予医疗救助。

救助对象	普通疾病			重特大疾病
	起付标准（元）	救助比例（%）	年度限额（万元）	起付标准（元）	救助比例（%）	年度限额（万元）
特困供养人员	0	95	3	0	95	6
低保对象	0	70	3	0	80	6
建档立卡贫困人口	0	75	3	0	85	6

十二、农村贫困人口可以享受重特大疾病医疗救助的25种病种是哪些？

儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染。

十三、什么是政策范围内医疗费用？

《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》《甘肃省医疗服务设施目录》三个目录中，以下三类费用为政策范围内医疗费用，基本医保按政策标准给予报销。其它医疗费用不予报销。

（一）“甲类目录”的费用；

（二）“乙类目录”费用的90%；

（三）部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。

十四、不能享受医保报销政策的情形有哪些？

（一）非定点医疗机构就医以及非定点零售药店购药；

（二）自杀、自残的（精神病除外）；

（三）斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；

（四）工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（五）出国出境就医的；

（六）各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；

（七）按有关规定不予补偿的其他情形。

十五、如何享受“一站式”即时结报？

城乡居民参保人员在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，在下列情况下，经基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报后，患者出院时只需缴纳个人自付部分费用。

（一）在参保地市域内定点医疗机构住院治疗的；

（二）办理了转诊和备案手续，并持社保卡跨市州或跨省异地就医住院治疗的。

十六、纳入城乡居民基本医保的45种门诊慢特病有哪些？

1类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；

2类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；

3类（14种）：脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症；

4类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、风湿（类风湿）性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核。

十七、如何办理门诊慢病卡？

如果患有上述45种门诊慢特病，患者应持县级以上医院的住院病历到户口所在地办理门诊慢病证；同时乡村两级医生、驻村干部应当对辖区内贫困人口进行摸排，对发现的慢特病患者，积极协助联系当地卫生院办理门诊慢病证。

十八、如何享受门诊慢特病报销政策？

已领取门诊慢病证的参保居民，可以享受如下报销政策：不设起付线，在年度限额内按照政策范围内费用的70%报销，超过年度限额的部分不予报销。其中：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）年度累计限额为60000元，其他疾病为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童年度累计限额为14000元，其他疾病为10000元；Ⅲ类疾病年度累计限额为3000元；Ⅳ类疾病年度累计限额为1000元。

十九、高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者如何享受门诊报销政策？

经会宁县人民医院、会宁县中医院或会宁县第二人民医院确诊的“两病”参保患者，纳入“两病”门诊用药专项报销范围，主要由乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室负责用药保障。高血压用药年度报销限额为300元，糖尿病用药年度报销限额为600元，合并高血压和糖尿病用药年度报销限额为800元。

二十、什么是国家谈判药品？

国家谈判药品是由国家集中组织谈判确定的药品，药价大幅度降低，且纳入门诊用药报销范围。目前共有118种谈判药品，包括：艾普拉唑、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、达格列净、恩格列净、卡格列净、麦格司他、司来帕格、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、重组人尿激酶原、重组人凝血因子Ⅶa、罗沙司他、羟乙基淀粉130/0.4电解质、多种油脂肪乳(C6～24)、复方氨基酸(18AA-Ⅴ-SF)、重组人脑利钠肽、波生坦、利奥西呱、马昔腾坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙库巴曲缬沙坦、奥曲肽、奈诺沙星、吗啉硝唑氯化钠、泊沙康唑、贝达喹啉、德拉马尼、丙酚替诺福韦、艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦、艾考恩丙替、重组细胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、信迪利单抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼、安罗替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、维莫非尼、芦可替尼、伊沙佐米、培门冬酶、奥拉帕利、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、氟维司群、硫培非格司亭、重组人干扰素β-1b、托法替布、特立氟胺、依维莫司、阿达木单抗、英夫利西单抗、利多卡因、喹硫平、帕罗西汀、尤瑞克林、乌美溴铵维兰特罗、茚达特罗格隆溴铵、奥马珠单抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠单抗、地拉罗司、司维拉姆、碳酸镧、钆特醇、芪黄通秘软胶囊、冬凌草滴丸、痰热清胶囊、金花清感颗粒、麻芩消咳颗粒、射麻口服液、参乌益肾片、芪黄颗粒、注射用益气复脉(冻干)、八味芪龙颗粒、杜蛭丸、脑心安胶囊、芪丹通络颗粒、芪芎通络胶囊、西红花总苷片、注射用丹参多酚酸、血必净注射液、银杏内酯注射液、银杏二萜内酯葡胺注射液、复方黄黛片、食道平散、参一胶囊、注射用黄芪多糖。

二十一、参保患者如何享受国家谈判药品门诊报销政策？

（一）参保患者门诊使用谈判药品，实行“事前审核备案”，即在指定医疗机构由指定责任医师审核办证开具处方并在县医保局备案后，可在指定医疗机构或指定零售药店购买谈判药品，然后持有关票据和手续到户口所在地卫生院，按政策规定办理报销手续。

（二）当地定点医药机构谈判药品种类不全的，可在全省任何一家谈判药品定点医药机构按规定购买谈判药品。

（三）全省谈判药品定点医药机构名单可在甘肃省医疗保障局网站“医保扶贫政策问答”栏目查询。

（四）118种谈判药品先个人自付20%后按75%比例报销，年度报销为5万元。

二十二、医保电子凭证是什么？

甘肃省医保电子凭证是全省参保居民进行医保结算的电子身份凭证。激活后，参保人员可以通过扫码或“刷脸”进行看病就医和购药，无需再携带其他实体卡。

二十三、如何激活医保电子凭证？

（一）登录甘肃省医疗保障局微信公众号“医保服务”栏目，按照制定操作进行激活；

（二）下载安装“国家医保服务平台”手机APP，通过实名注册认证激活。

（三）通过微信、支付宝进行认证激活。以微信为例，点击“支付”里面的“医疗健康”，通过实名认证即可激活。

二十四、乡镇在医保扶贫业务方面要做哪些工作？

（一）三全一站式。“三全”是指所有建档立卡贫困人口全参保、全资助，报销政策全享受，“一站式”是指所有建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”即时结报。

（二）四本台账。对照扶贫系统建档立卡贫困人口，乡镇要建好四本台账，即本地参保台账、资助台账、异地参保和无法参保台账和住院报销台账。上述四本台账既要有花名，还要有汇总表；既要有纸质版，还要有电子版，同时还要建立村级台账，要求和乡级台账一样。

（三）两张凭证。所有建档立卡贫困人口户内资料必须要有基本医疗保险个人缴费票据，2020年度缴费票据不止一种，只要能证明参保缴费即可。另一项户内资料是住院补偿凭证，凡户内有住院结报的都要有这个凭证。

二十五、哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为？

（一）定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为：

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂床住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的欺诈骗保行为：

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为：

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

上述欺诈骗保行为一经查实，除追回被骗资金外，对医院和药店处以2-5倍的罚款，并追究相关人员的责任，构成犯罪的将移送司法机关处理。