会宁县新型农村合作医疗部分住院病种分级诊疗宣传提纲

索引号：	GS4209/2019-10848	部门：	郭城驿镇
栏目：	卫生健康	来源：	郭城驿镇
作者：		日期：	2018-05-18

索引号：

GS4209/2019-10848

部门：

郭城驿镇

栏目：

卫生健康

来源：

郭城驿镇

作者：

日期：

2018-05-18

实施方法

（一）病种和支付标准

根据省卫计委确定的县乡两级医疗机构住院部分诊疗病种及付费标准，结合我县新农合运行实际情况和各医疗机构服务能力，确定县级定点医疗机构诊治病种252种，乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心诊治病种56种、普通卫生院诊治病种56种及对应定额付费标准（附件1、2、3）。

（二）补偿原则

1、分级诊疗范围内病种患者补偿办法

符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上应在参合地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗；县内医疗机构对第一诊断符合分级诊疗病种患者，定点医疗机构一律纳入分级诊疗病种管理，对参合患者现场垫付、即时结报。在外务工、居住、求学的参合人员，应在当地同级新农合定点医疗机构就诊，入院后需在5个工作日内向县合管办电话登记备案，并需开具在外务工、居住、就读证明等证件，出院后持在外务工、居住、求学证明到户口所在地乡镇卫生院进行补偿。

当分级诊疗患者住院费用超过《会宁县新型农村合作医疗制度实施办法》规定的起付线（乡镇卫生院住院报销起付线为150元，县级住院报销起付线为500元），县合管办对县级医疗机构的住院患者按“实际费用×75%”予以补助，对乡级医疗机构的住院患者按“实际费用×80%”予以补助。县内分级诊疗住院实际费用达到、超过定额标准，患者按定额标准交纳最高自付费用。若实际费用未达到定额标准，患者按实际发生费用交纳自付费用。

对登记备案、资料齐全的县外分级诊疗患者，实际费用未达到定额标准，按“实际费用×相应比例”补偿。住院实际费用达到、超过定额标准的，对患者按对应医疗机构支付标准予以补偿；未登记备案的，按相应补偿标准的50%予以补偿。

分级诊疗病种范围内患者越级到省、市、县级医疗机构就诊的，新农合基金2016年按照该病种对应级别医疗机构定额标准的20%补偿，2017年开始新农合基金不予补偿。

2、分级诊疗范围外病种患者补偿办法

对分级诊疗制度范围外的病种，原则上鼓励参合患者在县内医疗机构就诊。危、急、重症患者确需转外治疗的，应5个工作日内补办县内县级医疗机构出具并经县合管办同意转诊的转院审批表。在外务工、居住、求学等不便在县内就医的参合人员，因病住院后，需在5个工作日内向县合管办电话登记备案，并需开具在外务工、居住、就读证明等证件，按《会宁县新型农村合作医疗制度实施办法》规定报销。未登记备案或资料不全和私自转诊者，报销比例降低十个百分点补偿，单次费用在1万元以上且实际补偿比达不到40%的按照40%进行补偿。

（三）配套制度

1、首诊医师负责制

首诊医师负责参合患者的登记、身份核实、检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作，并负有告知患者住院政策、引导其合理就诊等义务，对本医疗机构确系不能治疗的患者及时办理向上转诊手续。

2、双向转诊制度

各定点医疗机构对所属诊疗范围内的病种，原则上只可同级转诊，不得向上转诊。对因医疗条件等原因需要向上转诊的患者，要严格执行向上转诊制度。患者病情稳定后，上级医疗机构应及时将病人转回下级医疗机构进行康复治疗。

3、多元化拨付制度

各定点医疗机构要加强医疗质量和安全，有效控制医疗费用不合理增长。对县内分级诊疗住院费用，县合管办对医疗机构按定额标准拨付，医疗机构超支自负，结余部分归医疗机构所有。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，县合管办对县级定点医疗机构每外转一例扣减1000元、乡卫生院（社区卫生服务中心）每例扣减300元（农村重大疾病范围内病种除外）。属于新农合重大疾病保障病种按照重大疾病相关政策规定执行。

4、医师多点执业制度

根据省市医师多点执业对口关系，落实医师多点执业制度，将多点执业医师指导费纳入新农合资金支付范围，提高基层医疗机构服务能力，具体按《会宁县支援农村卫生工程等医师多点执业实施方案》执行。

5、住院统筹总额预付制度

县合管办根据各定点医疗机构2015年接诊的分级诊疗病种数量、病种人数、病种次均费用测算各医疗机构的年度补偿量，并按月平均补偿总额的60%给予各医疗机构预拨分级诊疗补偿周转金，每月结算，多退少补，年底结算。

附件1

县级医疗机构分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）
序号	疾病名称		核定标准	支付标准	最高自付标准
1	上呼吸道感染(儿科)		1300	975	325
2	小儿支气管肺炎		1300	975	325
3	鼻窦炎(手术)		5000	3750	1250
4	鼻窦炎（非手术）		1500	1125	375
5	大叶性肺炎		2800	2100	700
6	鼻出血		1350	1013	337
7	鼻中隔偏曲（手术）		3600	2700	900
8	支气管哮喘（持续状态除外）		3000	2250	750
9	支气管扩张		3100	2325	775
10	间质性肺炎		2800	2100	700
11	肺脓疡		4500	3375	1125
12	脓胸		6100	4575	1525
13	血气胸		6100	4575	1525
14	结核性胸膜炎		3290	2468	822
15	新生儿窒息		2800	2100	700
16	上消化道出血		3900	2925	975
17	肝硬化（肝昏迷除外）		3900	2925	975
18	病毒性肝炎		3600	2700	900
19	返流性食管炎		2700	2025	675
20	胃息肉（手术）		5000	3750	1250
21	急性胰腺炎（水肿型）		4800	3600	1200
22	急性梗阻性化脓性胆管炎		11000	8250	2750
23	空腔脏器穿孔		5700	4275	1425
24	慢性萎缩性胃炎		2700	2025	675
25	急性肠炎(重症)		1200	900	300
26	急性细菌性痢疾		1100	825	275
27	肠梗阻		2700	2025	675
28	脾破裂		8700	6525	2175
29	腹膜炎		4300	3225	1075
30	腹腔脓肿		3500	2625	875
31	阑尾炎及周围脓肿（手术）		3330	2498	832
32	阑尾炎及周围脓肿（非手术）		2480	1860	620
33	溃疡性结肠炎(非手术 )		2800	2100	700
34	肛瘘		3200	2400	800
35	肛周脓肿（手术）		4000	3000	1000
36	肛周脓肿（非手术）		2070	1553	517
37	胆囊息肉（开腹手术）		5000	3750	1250
38	胆囊息肉（微创手术）		6500	4875	1625
39	婴幼儿腹泻病		900	675	225
40	胆囊息肉（开腹手术）		5000	3750	1250
41	胆囊息肉（微创手术）		6500	4875	1625
42	胆囊结石（非手术）		2500	1875	625
43	病毒性心肌炎		2000	1500	500
44	高血压病(2．3级)		2970	2228	742
45	动脉粥样硬化		2900	2175	725
46	冠心病（非介入治疗）		3500	2625	875
47	高血压性心脏病		3500	2625	875
48	肺源性心脏病		4000	3000	1000
49	心肌病（再同步化治疗除外）		3000	2250	750
50	心瓣膜病（非手术）		3300	2475	825
51	先天性心脏病（非手术）		2750	2063	687
52	心力衰竭（难治性心衰除外）		3500	2625	875
53	心律失常（射频消融．起搏除外）		2900	2175	725
54	脑出血（除重症）		4800	3600	1200
55	急性肾小球肾炎		3000	2250	750
56	急性肾盂肾炎		2300	1725	575
57	慢性肾功能不全（非透析）		2650	1988	662
58	肾病综合征		4000	3000	1000
59	输尿管结石		2500	1875	625
60	肾挫裂伤		3000	2250	750
61	肾囊肿（非手术）		2460	1845	615
62	前列腺增生症（手术）		6500	4875	1625
63	附睾炎		1900	1425	475
64	附睾结核		2660	1995	665
65	颅脑挫裂伤（重症除外）		3500	2625	875
66	硬膜外血肿（非手术）		4640	3480	1160
67	硬膜下血肿（非手术）		5120	3840	1280
68	周围神经炎		2010	1508	502
69	面神经麻痹		3070	2303	767
70	颈椎病		2900	2175	725
71	皮层下动脉硬化性脑病		4100	3075	1025
72	晕厥（心源性除外）		2000	1500	500
73	癫痫（持续状态除外）		1870	1403	467
74	内耳眩晕症		2500	1875	625
75	脑梗塞		3800	2850	950
76	慢性缺血缺氧性脑病		1620	1215	405
77	短暂性脑缺血发作		2800	2100	700
78	原发性甲状腺功能亢进症		2500	1875	625
79	原发性甲状腺功能减退症		2400	1800	600
80	糖尿病		2500	1875	625
81	腕管综合征		3100	2325	775
82	腰椎骨折（重症除外）		6000	4500	1500
83	肋骨骨折		6000	4500	1500
84	髌骨骨折		5500	4125	1375
85	骨盆骨折（重症除外）		7000	5250	1750
86	乳腺纤维瘤（手术）		2000	1500	500
87	跟腱断裂		4900	3675	1225
88	下肢静脉曲张（手术）		3510	2633	877
89	多处软组织损伤		2300	1725	575
90	去除骨折内固定装置		2900	2175	725
91	子宫脱垂（手术）		4250	3188	1062
92	葡萄胎（恶性除外）		2020	1515	505
93	异位妊娠（非手术）		3000	2250	750
94	异位妊娠（手术）		3800	2850	950
95	卵巢良性肿瘤		3090	2318	772
96	功能性子宫出血		1850	1388	462
97	新生儿高胆素血症		2500	1875	625
98	过敏性紫癜		2000	1500	500
99	贫血		3000	2250	750
100	老年性白内障		2600	1950	650
101	慢性扁桃腺炎（手术）		1400	1050	350
102	慢性阻塞性肺疾病		3600	2700	900
103	（椎底动脉）脑供血不足		3090	2318	772
104	混合痔		3230	2423	807
105	脑震荡		3980	2985	995
106	肺部感染		3000	2250	750
107	包茎（包皮过长）		2000	1500	500
108	腹股沟斜疝(双侧)		6000	4500	1500
109	慢性盆腔炎及附件炎		2900	2175	725
110	肺结核		2970	2228	742
111	神经性头痛		2260	1695	565
112	子宫肌瘤(非手术 )		3930	2948	982
113	慢性咽喉炎		2000	1500	500
114	锁骨骨折		8000	6000	2000
115	尺桡骨骨折		8200	6150	2050
116	股骨骨折		7630	5723	1907
117	踝骨骨折		8430	6323	2107
118	胫腓骨骨折		10000	7500	2500
119	腰椎间盘突出症（非手术）		3000	2250	750
120	支气管肺炎		2500	1875	625
121	支气管炎		2500	1875	625
122	腰椎骨质增生		3000	2250	750
123	慢性子宫颈炎（手术）		2000	1500	500
124	慢性子宫颈炎（非手术）		1200	900	300
125	急性胃肠炎		1600	1200	400
126	类风湿性关节炎		3400	2550	850
127	子宫肌瘤（微创手术）		5250	3938	1312
128	子宫肌瘤（开腹手术）		4500	3375	1125
129		急性胆囊炎（非手术）	3200	2400	800
130		胃溃疡	3100	2325	775
131		先兆流产	1500	1125	375
132		肠系膜淋巴结炎（小儿）	1400	1050	350
133		小儿急性喉炎（除重症）	1500	1125	375
134		新生儿肺炎	2600	1950	650
135		急性化脓性扁桃体炎	1300	975	325
136		急性盆腔炎（非手术）	2400	1800	600
137		前庭神经元炎	2900	2175	725
138		脑梗死后遗症	4200	3150	1050
139		腹股沟斜疝(单侧、普通手术)	3000	2250	750
140		腹股沟斜疝(单侧、补片手术)	4000	3000	1000
141		肾结石（含体外碎石）	2000	1500	500
142		脂肪瘤（体表）	2000	1500	500
143		手外伤	4000	3000	1000
144		坐骨神经痛	3000	2250	750
145		手足口病	1100	825	275
146		小儿肠炎	1000	750	250
147		慢性前列腺炎	2400	1800	600
148		咽峡炎（小儿）	1300	975	325
149		颅骨骨折（非手术）	5000	3750	1250
150		颅骨骨折（手术）	15000	11250	3750
151		腰椎管狭窄（非手术）	3300	2475	825
152		早产儿（不含极低超低出生体重儿及有合并症的）	5000	3750	1250
153		翼状胬肉（手术、单侧）	2500	1875	625
154		先兆早产	1100	825	275
155		疱疹性咽炎（小儿）	1300	975	325
156		新生儿缺氧缺血性脑病	2800	2100	700
157		滑膜炎（非手术）	1000	750	250
158		脑出血后遗症	4800	3600	1200
159		高热惊厥	1600	1200	400
160		卵巢囊肿（单侧、微创手术）	5800	4350	1450
161		卵巢囊肿（单侧、开腹手术）	3800	2850	950
162		上消化道溃疡合并出血（输血）	6000	4500	1500
163		上消化道溃疡合并出血（非输血）	4000	3000	1000
164		风湿性心脏病	3700	2775	925
165		妊娠合并贫血（重度）	2700	2025	675
166		小儿急性毛细支气管炎（除重症）	1700	1275	425
167		缺铁性贫血	2000	1500	500
168		子宫内膜炎	2000	1500	500
169		脑萎缩	3600	2700	900
170		子宫颈息肉	2000	1500	500
171		鞘膜积液	3400	2550	850
172		腘窝囊肿（单侧、手术）	3000	2250	750
173		水痘	1500	1125	375
174		巨幼细胞性贫血	2200	1650	550
175		突发性耳聋[特发性聋]	2500	1875	625
176		血管性头痛	2200	1650	550
177		心血管神经症	2700	2025	675
178		稽留流产	1500	1125	375
179		十二指肠球部溃疡	3100	2325	775
180		角膜溃疡	2000	1500	500
181		糖尿病性肾病	4000	3000	1000
182		神经官能症	2400	1800	600
183		自发性气胸（非手术）	3500	2625	875
184		肌腱损伤（手术）	5000	3750	1250
185		化脓性关节炎（非手术）	3500	2625	875
186		糖尿病性周围神经病	3800	2850	950
187		股骨头无菌性坏死	14000	10500	3500
188		慢性结肠炎	2700	2025	675
189		骨髓炎（非手术）	4000	3000	1000
190		精索静脉曲张（单侧，开放手术）	3000	2250	750
191		前庭大腺脓肿	2000	1500	500
192		新生儿吸入综合征	4600	3450	1150
193		麻疹	1800	1350	450
194		肱骨骨折	8000	6000	2000
195		掌指骨骨折	8700	6525	2175
196		踝关节骨折	12000	9000	3000
197		跖趾骨骨折	8000	6000	2000
198		耻骨骨折	3900	2925	975
199		流行性腮腺炎	1500	1125	375
200		肘管综合征（手术）	3800	2850	950
201		痛风	3000	2250	750
202		鼾症（手术）	5500	4125	1375
203		结膜出血	1500	1125	375
204		退行性脊柱炎	4000	3000	1000
205		结节性甲状腺肿（非手术）	2600	1950	650
206		血栓闭塞性脉管炎	2900	2175	725
207		肛裂（手术）	3200	2400	800
208		神经性头痛	1200	900	300
209		睾丸炎	2800	2100	700
210		胆管炎	3700	2775	925
211		低血压	2000	1500	500
212		外阴囊肿（手术）	3000	2250	750
213		急性乳腺炎	2000	1500	500
214		前庭大腺囊肿	1800	1350	450
215		乳腺脓肿（手术）	2800	2100	700
216		烧伤（一度、浅二度）	2400	1800	600
217		急性咽喉炎	1800	1350	450
218		一氧化碳中毒	2000	1500	500
219		结核性腹膜炎	3400	2550	850
220		甲状腺炎	2500	1875	625
221		躯干皮肤良性肿瘤	2000	1500	500
222		骨软骨瘤	4000	3000	1000
223		低血糖	1800	1350	450
224		垂体功能减退症	3000	2250	750
225		疲劳综合症	2000	1500	500
226		帕金森症	3000	2250	750
227		三叉神经炎	2800	2100	700
228		扩张型心肌病	3600	2700	900
229		心肌损害（小儿）	1500	1125	375
230		胃下垂	1700	1275	425
231		不全性肠梗阻（小儿）	1500	1125	375
232		直肠息肉	2700	2025	675
233		直肠粘膜脱垂	2500	1875	625
234		压疮	1600	1200	400
235		掌腱膜挛缩症	4000	3000	1000
236		筋膜炎	2800	2100	700
237		输卵管积液（手术）	4500	3375	1125
238		拇外翻（手术）	5000	3750	1250
239		角膜炎	1300	975	325
240		泪囊炎	2100	1575	525
241		青光眼	1300	975	325
242		虹膜睫状体炎	1500	1125	375
243		肝功能异常	3000	2250	750
244		牙龈炎	1500	1125	375
245		视网膜分支静脉阻塞	2300	1725	575
246		视网膜中央静脉阻塞	2300	1725	575
247		药物性肝炎	3100	2325	775
248		风湿性关节炎	3060	2295	765
249		骨性关节炎	3400	2550	850
250		骨质疏松	2800	2100	700
251		带状疱症	2400	1800	600
252		更年期综合征	2000	1500	500

附件2

中心卫生院分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）
序号	疾病名称	核定标准	支付标准	最高自付标准
1	慢性扁桃体炎（非手术）	500	400	100
2	急性肠炎	500	400	100
3	小儿支气管炎	800	640	160
4	阑尾炎（非手术）	800	640	160
5	慢性胃炎	800	640	160
6	前列腺增生症（非手术）	500	400	100
7	腰肌劳损	800	640	160
8	疱疹性咽炎	500	400	100
9	上呼吸道感染	500	400	100
10	小儿支气管肺炎	800	640	160
11	急性扁桃体炎	500	400	100
12	慢性胆囊炎	800	640	160
13	附件炎	800	640	160
14	骨性关节炎（非手术）	900	720	180
15	风湿性关节炎	1140	912	228
16	腰椎间盘突出（非手术）	1310	1048	262
17	化脓性中耳炎	500	400	100
18	鼻窦炎	500	400	100
19	慢性阻塞性肺病（签延期）	800	640	160
20	盆腔炎	800	640	160
21	高血压病	800	640	160
22	锁骨骨折（非手术）	1270	1016	254
23	颈椎病	1190	952	238
24	肩周炎	1070	856	214
25	慢性支气管炎	800	640	160
26	宫颈炎	800	640	160
27	淋巴结炎	500	400	100
28	脑梗塞恢复期	800	640	160
29	胆结石（非手术）	800	640	160
30	前列腺炎	800	640	160
31	脑神经衰弱	800	640	160
32	结膜炎	500	400	100
33	软组织损伤合并轻度感染	500	400	100
34	急性胃炎	500	400	100
35	慢性肠炎	500	400	100
36	牙周脓肿	500	400	100
37	下尿路感染	500	400	100
38	营养不良性贫血（轻度）	800	640	160
39	细菌性痢疾	690	552	138
40	功能性子宫出血（非手术）	800	640	160
41	上下肢骨折（非手术）	1650	1320	330
42	输尿管结石（非手术）	1000	800	200
43	急性乳腺炎	800	640	160
44	痔疮（非手术）	800	640	160
45	急性支气管炎	800	640	160
46	带状疱疹	880	704	176
47	更年期综合症	800	640	160
48	腹泻病	500	400	100
49	消化性溃疡	960	768	192
50	骨质疏松症	1140	912	228
51	阴道炎	800	640	160
52	肺部感染	790	632	158
53	低血压	590	472	118
54	外伤（清创缝合）	830	664	166
55	眩晕综合征	1200	960	240
56	神经性头痛	1000	800	200

附件3

乡级普通卫生院分级诊疗病种及费用标准（中西医同病同价）
序号	疾病名称	核定标准	支付标准	最高自付标准
1	慢性扁桃体炎（非手术）	450	360	90
2	急性肠炎	470	376	94
3	小儿支气管炎	700	560	140
4	阑尾炎（非手术）	700	560	140
5	慢性胃炎	640	512	128
6	前列腺增生症（非手术）	450	360	90
7	腰肌劳损	670	536	134
8	疱疹性咽炎	450	360	90
9	上呼吸道感染	450	360	90
10	小儿支气管肺炎	700	560	140
11	急性扁桃体炎	450	360	90
12	慢性胆囊炎	670	536	134
13	附件炎	650	520	130
14	骨性关节炎（非手术）	690	552	138
15	风湿性关节炎	1000	800	200
16	腰椎间盘突出（非手术）	1100	880	220
17	化脓性中耳炎	450	360	90
18	鼻窦炎	450	360	90
19	慢性阻塞性肺病（签延期）	700	560	140
20	盆腔炎	660	528	132
21	高血压病	700	560	140
22	锁骨骨折（非手术）	580	464	116
23	颈椎病	720	576	144
24	肩周炎	600	480	120
25	慢性支气管炎	620	496	124
26	宫颈炎	630	504	126
27	淋巴结炎	450	360	90
28	脑梗塞恢复期	700	560	140
29	胆结石（非手术）	720	576	144
30	前列腺炎	680	544	136
31	脑神经衰弱	680	544	136
32	结膜炎	450	360	90
33	软组织损伤合并轻度感染	450	360	90
34	急性胃炎	450	360	90
35	慢性肠炎	450	360	90
36	牙周脓肿	450	360	90
37	下尿路感染	450	360	90
38	营养不良性贫血（轻度）	720	576	144
39	细菌性痢疾	560	448	112
40	功能性子宫出血（非手术）	670	536	134
41	上下肢骨折（非手术）	730	584	146
42	输尿管结石（非手术）	670	536	134
43	急性乳腺炎	770	616	154
44	痔疮（非手术）	600	480	120
45	急性支气管炎	590	472	118
46	带状疱疹	650	520	130
47	更年期综合症	670	536	134
48	腹泻病	450	360	90
49	消化性溃疡	670	536	134
50	骨质疏松症	840	672	168
51	阴道炎	660	528	132
52	肺部感染	470	376	94
53	低血压	500	400	100
54	外伤（清创缝合）	650	520	130
55	眩晕综合征	840	672	168
56	神经性头痛	700	560	140

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