中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）
|
申 请 人 基 本 情 况 |
姓 名 |
|
性别 |
|
民族 |
|
婚否 |
|
贴照片处 （两寸 近期免冠 白底彩照） |
|||
|
出生年月 |
|
籍贯 |
|
文化程度 |
|
|||||||
|
身份证号 |
|
|||||||||||
|
户籍地址 |
乡（镇、街道） 村（社区） |
|||||||||||
|
现住址 |
乡（镇、街道） 村（社区） |
|||||||||||
|
邮 编 |
|
联系电话 |
|
|||||||||
|
监护人或 联系人 |
姓 名 |
|
与申请人关系 |
|
||||||||
|
联系电话 |
|
|||||||||||
|
申请类型 |
1. 新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2. 换领申请 3.补办申请 |
|||||||||||
|
申请人或 监护人签名 |
|
|||||||||||
受理人签名： 受理时间： 年 月 日