就我县参保人员在定西市人民医院住院管理及费用结算有关事宜通知如下：

一、住院就医及费用结算

1、入院登记。会宁县城镇职工与城镇居民医疗保险参保患者，需要在定西市人民医院住院治疗时，先持单位证明或社区便函、《医疗保险证》、身份证到医院医保科办理登记手续，医院医保科填写《城镇职工住院登记表》或《城镇居民住院登记表》，同时收存患者的单位证明或社区便函、《医疗保险证》原件及复印件、身份证复印件，并办理其他住院相关手续。

2、社保备案。医院医保科务必于每周五下午将本周的《住院登记表》电子版通过网络传送至会宁县社保局，以便核实住院人员情况。表中人员姓名、身份证号、所在单位或社区、入院时间、住院科室、床位等信息必须填写完整。社保局邮箱地址为gshnyb@163.com。

3、费用结算。办理住院手续时，定点医院应收取由参保人员个人自付的住院费起付标准费用，还应根据诊治需要预收一定的押金。出院时，由定点医院同参保患者结清住院医疗费中个人自付部分。应由统筹基金报销部分先由定点医院垫付，每月底由定点医院持报销材料到会宁县社保局审核拨付报销费用。定点医院需提供的个人报销材料有：（1）基本医疗保险费用结算明细单；（2）住院发票；（3）出院证明；（4）费用清单；（5）单位证明或社区便函；（6）身份证复印件；（7）医保证复印件。另附基本医疗保险明细汇总表三份。

4、报帐时限。城镇医保实行市级统筹，全市每月统一的费用汇总周期为上月26日至本月25日，报会宁县社保局审核拨付费用的日期为每月26日至30日。

二、关于转外住院

定西市人民医院因技术和设备条件所限不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保患者办理转诊或转院手续，出据转院证明，参保患者本人或家属持转院证明及《医疗保险证》到会宁县社保局登记，经核实备案后方可办理转外就医报销手续，否则，发生的医疗费用全部自负。按规定转外住院治疗的，凭住院发票、出院证明、费用清单、病历复印件、单位证明、转院证明、《医疗保险证》原件及复印件、身份证及农行卡复印件到会宁县社保局办理报销手续。

三、几点强化管理措施

1、杜绝冒名挂床住院。医院在办理参保人员住院登记时，要认真审查患者身份，发现就诊人员与所持《医疗保险证》身份不符时应拒绝登记，杜绝冒名顶替住院及其他违规住院报销。人社部门一经核查发现冒名顶替等违规现象，发生的费用一律不予支付，持证者本人三年之内停止享受医疗保险待遇，同时扣罚定点医院违规金额1-3倍的费用，从当月结算金额中核减。

2、严格控制自费药品项目。广大参保人员对个人负担部分费用有知情权，定点医院在使用自费药品及自费项目时必须征得患者本人或家属同意并签名，未经同意使用的自费药品或诊疗项目由医院承担。要尽可能从维护广大参保患者的利益出发，多用甲类药品，少用或尽量不用自费药品，人均使用自费药品及自费诊疗项目的比例不得超过住院费总额的10%。超过10%的部分由医院承担（特殊情况除外）。

3、严格控制检查项目。定点医院要严格控制人均住院费用，一切为参保患者考虑，力争减轻个人负担。避免做不必要重复检查，其他医院的检查结果能参考利用的不再检查，不得擅自提高收费标准，任意增加收费项目，力争把人均住院费控制在合理的范围之内。

4、严格把握报销范围。以下几个方面是医疗保险基金不予支付的情形，如果定点医院违规报销，支付费用均由医院承担。

（1）自杀、自残的（精神病除外）；

（2）斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

（3）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

（4）进行整形、美容手术所发生的住院医疗费；

（5）属于工伤保险支付范围的；

（6）按有关规定不予支付的其他情形。

5、设立监督举报窗口。基本医疗保险基金是参保人员的救命钱，其数额是很有限的，如果控制不好，就会入不敷出。社保部门在加强管理的同时，广大参保患者有权力也有义务对医疗保险的违规行为进行监督举报。举报内容主要有：采取挂名、冒名住院等手段套取统筹基金的；推诿重症患者或治疗未终结让患者出院的；分解住院人次增加基金支出的；未经患者允许任意增加自费项目以及其它违反基本医疗保险有关规定的违规行为及其他套取社保基金的行为。举报可以采用来人来信或来电话等多种方式，人社部门将及时组织有关人员对举报事实进行核查，并为举报个人和单位保密。对构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。举报电话为0943-3227596。

四、其它方面

本通知未尽事宜按《白银市城镇职工医疗保险市级统筹办法》、《会宁县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》及其配套政策相关规定执行。

定西市人民医院、会宁县各参保单位要本着对广大参保人员负责的态度，认真学习和贯彻国家、省、市关于基本医疗保险的有关政策法规，积极配合人社部门做好医疗保险各方面的工作，确实维护好广大参保人员的合法权益。