按照《关于印发〈会宁县医保局2020年定点医疗机构医疗保障工作半年考核方案〉的通知》（会医保发〔2020〕57号）要求，县医保局于6月28日至7月3日对全县30家乡镇卫生院和4家县级医院进行了半年考核，现将考核情况通报如下。

一、总体情况

总体上，各定点医疗机构医疗保障工作开展较为规范，按照上级指示要求和文件精神，在管理和服务上能够较好地执行医保政策法规和服务协议，医保政策宣传及时全面，诊疗服务和医保报销基本规范，参保人的权益得到了有效保障。

（一）管理基本到位。大部分定点医疗机构建立了以院长为医保第一责任人的工作责任制，定岗定责，分工明确。院内设有医保办公室和专（兼）职工作人员，悬挂了管理制度、岗位职责、操作流程等规章制度，医保档案资料保存比较完整。

（二）报销严谨有序。各定点医疗机构较好地落实了“先诊疗后付费”和一站式结报政策，报销流程比较规范，报销资料比较齐全，政策落实比较到位。

（三）诊疗基本规范。大部分门诊及慢特病业务比较规范、资料齐全、装订整齐；住院补偿凭证和病历填写比较规范，有相关人员签字盖章；基本无分解、挂床、冒名住院、串换病组等行为。

（四）宣传深入全面。大部分定点医疗机构设置了政策宣传栏，摆放了宣传手册，悬挂了宣传标语，张贴了宣传海报，播放了音视频宣传片，在村卫生室同步开展了宣传。

二、存在的主要问题

根据本次考核情况，虽然各定点医疗机构在医保工作方面取得了一定的成效，但与省、市、县的要求相比，仍然存在不小差距，问题仍然突出，既有共性问题，又有个性问题，归纳起来，主要有以下几点：

（一）共性问题

1.门诊发票、处方、补偿凭证未按月编号装订。

2.门诊补偿凭证无经办人签字或无联系电话。

3.处方书写不规范(诊断与用药不符、联合应用抗生素、大处方等)。

4.存在目录外药品、中草药及中医适宜技术之间串换报销的现象。

5.存在户内连号报销的情况。

6.门诊慢病报销不规范。

7.住院审核相关报表未按月分类装订。

8.住院补偿凭证未签字或无联系电话。

9.住院病历书写不规范。

10.存在挂床住院现象。

11.城乡居民结算系统与医院内部信息管理系统药品对接未完成。

（二）个性问题

1.刘寨卫生院存在个别患者诊疗费收取不合理的问题。

2.杨集卫生院存在门诊慢特病申请认定资料不完整的问题

3.白塬卫生院、草滩卫生院存在转外病人未按规定报销、病案资料存档不完整的问题。

4.党岘卫生院存在规避费用串换病组的问题。

5.会宁县中医医院存在检查费用超过住院总费用40%的问题。

6.柴门卫生院、老君卫生院存在未公示承诺书和医保部门监督举报电话的问题。

7.丁沟卫生院存在药品对码不准确，以报销药品代替自费药品的问题。

8.中川卫生院存在大量药品未对码导致无法结算报销的问题。

9.丁沟卫生院、中川卫生院、新添卫生院挂床住院现象比较突出。

10.老君卫生院政策宣传不到位，存在以废纸打印报销凭证及处方的问题。

三、下一步工作要求

各定点医疗机构要对上述问题做到即知即改，未涉及个性问题的定点医疗机构也要自查自纠、举一反三、引以为戒，坚决杜绝此类问题发生。

（一）提高认识抓规范。各定点医疗机构要充分认识医疗保障工作的重要性和紧迫性，进一步提高思想认识，遵守工作原则，规范工作程序，完善工作流程，确保基本医保保障制度落到实处。

（二）突出问题抓整改。各定点医疗机构要坚持问题导向，着力解决难点问题，梳理归纳问题清单，对照要求逐一销号，避免在今后工作中再次出现相同问题。

（三）夯实责任抓落实。各定点医疗机构要进一步强化主体责任，严肃工作纪律，完善本单位定期检查、随机抽查制度，及时查处信访举报案件，持续加强宣传培训力度，确保医保工作始终沿着健康路径发展。