2019年，县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，深入贯彻落实党的十九大精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格执行省、市有关医保政策，重点聚焦贫困人口，立足当前、着眼长远，精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，紧扣医保扶贫重点工作，取得了一定的成绩，现就2019年医疗保障工作总结暨2020年工作计划报告如下：

一、2019年工作总结

（一）全面落实农村贫困人口基本医疗保障制度全覆盖。2019年，积极引导城乡居民参保缴费，全面落实农村贫困人口基本医疗保险制度全覆盖，做到不漏一人、不落一户。全县487463人参加城乡居民医疗保险，其中建档立卡贫困人口170227人，本地参保161832人，异地参保和无法参保8395人（其中无法参保10人），实现了应保尽保。年内城乡居民医疗保险费共计筹集36072万元，其中个人缴费10724万元，各级财政补助25348万元。

（二）全面落实农村贫困人口参保缴费资助政策。全面落2019年，我县城乡居民医疗保险筹资标准为740元/人。其中个人缴费标准是每人220元，各级财政配套520元/人。个人缴费方面，贫困户享受财政医疗缴费资助政策，2019年特困供养、孤儿、一类低保人员全额资助为220元，个人不再负担缴费；二类低保每人定额资助200元，个人负担20元；建档立卡户贫困人口每人定额资助110元，个人负担110元。2019年共为170227名建档立卡贫困人口缴费资助1976.9万元，实现全资助。

（三）严格执行医保政策做到应报尽报。全县各定点医疗机构全面实行“先诊疗，后付费”和“一站式”即时结报服务，参保患者符合报销政策的免交住院押金，建档立卡贫困户在县内定点医疗机构就诊免收起付线，对符合救助条件的患者出院实施“一站式”即时结报服务。建档立卡贫困人口政策范围内住院的医疗费用基本医疗保险报销比例比普通人群提高5个百分点。

建档立卡贫困人口医疗费用经基本医疗保险报销后，个人负担合规费用超过2500元的部分，由大病保险按规定比例补偿，达不到大病保险报销标准的，转入医疗救助环节给予救助，普通疾病按75%的比例给予救助，年度限额为3万元，重大疾病按85%的比例给予救助，年度限额为6万元。经基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后平均报销比例均不低于85%。

县内各定点医疗机构全面实行“先诊疗，后付费”和“一站式”即时结报服务，经基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障后平均报销比例均不低于85%。2019年，为符合条件的36003人次的建档立卡贫困人口基本医疗报销9511万元（提高5%报销1317万元）；大病保险补偿7354人次，金额1788.1万元；医疗救助17862人次，金额1059.6万元。建档立卡贫困人口经基本医疗、大病保险、医疗救助后平均报销比例达到88.6%。2019年全县城乡居民住院86691人次，结报住院医疗费28621万元，住院率为17%，实现了应报尽报。2019年我县为105577人次报销了慢特病门诊费用共计2730万元。根据省市规定将四大类 45 种疾病纳入城乡居民基本医保慢性特殊疾病门诊报销范围，不设起付线，在相应病种年度报销限额内，按患者发生合规医疗费用的 70%进行报销。

（四）多方齐抓共管打击欺诈骗保取得明显成效。今年年初，县医疗保障局深入贯彻落实全国医疗保障工作座谈会议精神，落实省委省政府关于加强医保基金监管的部署要求，根据《甘肃省严防欺诈骗取医疗保障基金行为实施方案》（甘医保发〔2019〕25号）精神，从4月份开始组织开展了“会宁县打击欺诈骗保，维护基金安全”活动，全县各定点医疗机构和定点药店先后在本单位张贴海报共计1000张、发放宣传折页共计5000份、悬挂横幅共计300条，同时播放宣传动漫、设立展板挂图、巡回播放录音、微信公众号等方式，向广大参保人员和就医患者答疑解惑，营造了声势影响，强化了宣传效果。下一步，我们要聚焦监管重点，提升监管能力，强化考核问责，突出防范实效，始终保持高压态势，切实维护医保基金安全。

（五）严格实施“一站式”结算服务。我县初步建立了高效的信息管理机制，实现了信息平台省、市、县、乡、村五级联网。全面落实“先诊疗，后付费”和“一站式”即时结报服务，参保患者符合报销政策的免交住院押金，对符合救助条件的患者出院实施“一站式”即时结报服务。

（六）严格落实脱贫攻坚清零任务。一是加强数据比对，确保数据一致。以省级扶贫开发信息系统中建档立卡贫困人口为基础，对县、乡、村数据进行再核实、再比对，对数据不一致的逐一进行核实和修正，确保医保系统数据信息和扶贫系统数据信息始终保持一致。二是紧盯新增人员，确保两项清零。实时根据扶贫系统动态调整数据与参保系统进行比对，掌握新识别建档立卡贫困人口信息，做好新识别人员的参保缴费和资助清零工作。目前所有新识别建档立卡人口参保缴费和资助全部清零。三是严把三大环节，确保报销清零。严把基本医疗、大病保险、医疗救助三大环节，紧盯转外就诊患者，对积压的报销票据全部进行了清零。四是完善台账资料，健全佐证材料。严格按照省上模板建立医保扶贫六类台账，分县、乡、村三级建立健全六类台账。补充修正佐证材料，对异地参保的，剔除村级便函证明，补充完善异地参保缴费凭证；对无法参保的，由村上开具便函，同时加盖乡镇武装部或司法所公章，其中死亡人员由乡镇派出所开具死亡证明。所有佐证材料按照台账序号进行一一编号，做到相互对应。五是全方位加强宣传力度。除在户内发放《医保扶贫政策25问》和《甘肃省医保扶贫明白卡》外，进一步拓宽宣传渠道，充分利用微信群、QQ群、电子屏幕、条幅、标语等各种方式大力宣传，切实增强群众对医保扶贫政策的知晓率。

二、存在的问题

尽管我们在医疗保障工作中做了大量细致的工作，取得了一定成绩，但还存在一些亟待解决的困难和问题。

（一）基金风险问题突显。今年，我县城乡居民医保可以筹资3.6亿元,划除大病保险基金后,用于基本医疗报销的有2.8亿元,2019年支出3.1亿元。支出增长原因主要有四点：一是住院人次快速增长。全县有23家定点医院住院人数较上年同期增长10%以上。二是慢特病报销显著增长。比2018年增长30%。三是建档立卡贫困人口提高报销倾斜增长。2019年为建档立卡贫困户提高报销1317万元。四是医院内部管理不到位、医疗价格上涨等原因。

(二)医疗保障局能力建设有待加强。医疗保障经办能力建设是当务之急，城乡居民医保是民生工程，量大面宽，工作繁琐，医保局和“医保中心”经办和管理依然混为一体,每年要经办76万人次的医疗保障业务（城乡居民参保49万人，医疗救助23万人，还有城镇职工医疗保险、生育保险参保4万人次），县内还有36家定点医院和80家定点药店需要监管，管理任务重艰巨。

（三）医疗服务水平有待提高。近年来我县在就医环境、医疗设施上都有大幅提高，但在医疗技术、服务水平方面还不能有效满足广大城乡居民就医需求，难以适应医保工作发展的要求，转外就医人数居高不下。

（四）网络信息建设有待加强。贫困人口信息更新不及时,医保信息与贫困人员信息不符现象时有出现，导致在经办过程中不能及时准确结报。

（五）乡村经办能力有待提升。个别乡村医保公共服务平台建设未达到相应的标准，部分乡镇工作人员身兼数职，业务人员更换频繁，经办人员业务素质有待提升。

三、2020年工作计划

2020年，全县医疗保障工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持精准扶贫精准脱贫基本方略，坚持脱贫攻坚目标和现行扶贫标准，将医疗保障巩固提升工作作为当前的首要任务，重点聚焦未脱贫人口、已脱贫有返贫风险户和非贫困边缘户，立足当前、着眼长远、精准施策、综合保障，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助制度作用，切实提高贫困人口医疗保障受益水平。

（一）紧盯重点任务目标，全面提升医疗保障水平。2020年，全面落实贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，提高医疗保障受益水平，基本医疗保障更加有力。实现贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到100%。全面实行城乡居民基本医疗保障制度，基本医保待遇政策全面落实，保障水平稳步提升。全面落实基本医疗缴费资助政策，对一类低保、五保、孤儿个人缴费给予250元/人的全额资助；对二、三、四类低保，建档立卡贫困户个人缴费给予200元/人的差额资助。继续落实贫困人口大病保险倾斜政策，进一步减轻贫困人口大病费用负担。促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻贫困人口目录外个人费用负担。医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（二）完善资金筹措政策，保障特殊人群政策落实。合理提高城乡居民医保政府补助标准和个人缴费标准，2020年，城乡居民医保个人缴费250元/人，各级财政补助520元/人（其中中央财政补助416元/人、省级财政补助94元/人、市县财政补助10元/人）。将农村贫困人口作为缴费资助对象，对一类低保、五保、孤儿个人缴费给予250元/人的全额资助；对二、三、四类低保，建档立卡户个人缴费给予200元/人的差额资助。医保部门加强信息共享和数据比对，配合税务部门做好农村贫困人口参保缴费工作，认真比对筛查参保信息，配合税务部门督促征缴，确保农村贫困人口实现应保尽保。

（三）实施综合保障措施，提高特殊人群待遇享受。公平普惠提高城乡居民基本医保待遇。全面推进城乡居民基本医保制度，均衡城乡保障待遇，稳步提高住院保障水平，对建档立卡贫困人口住院报销继续提高5个百分点。进一步完善城乡居民医保门诊统筹，落实两病门诊政策，减轻患者门诊医疗费用负担。加大大病保险倾斜支付力度。参保农村建档立卡贫困人口，城乡低保、特困供养人员住院及门诊慢性特殊疾病费用经基本医保报销后，个人自付范围内医疗费用超过起付线2500元的部分纳入大病报销范围，分段递增报销。继续落实医疗救助保障政策。建档立卡贫困人口医疗费用经基本医疗、大病保险报销后剩余目录内费用，普通疾病按75%的比例给予救助，年度限额为3万元；重大疾病按85%的比例救助，年度限额为6万元。

（四）综合使用适宜技术，改善特殊人群就医环境。落实基本医疗保障范围规定。落实“国家谈判药品”纳入医保支付范围，降低患者用药负担，稳定提高参保人员医保待遇。采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用并加强临床用药监测和管理。引导落实分级诊疗制度。落实分级诊疗制度，引导参保人员优先到基层首诊。重大疾病转市域外就医，促进参保患者合理有序就医。

（五）优化基层公共服务，推进就医费用直接结算。提高基层医保经办管理服务能力，指定专门窗口和专人负责政策宣传并帮助贫困人口按时兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。全面推进贫困人口医疗费用直接结算。结合城乡居民医保制度，推进城乡居民医保、大病保险、医疗救助信息共享和服务衔接，实现农村贫困人口县域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少农村贫困人口跑腿垫资。做好跨地区就医结算服务。对异地安置和异地转诊的农村贫困人口，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好外出就业创业人员异地就医备案工作。实现我县二级以上医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

（六）加强医疗服务管理，控制医疗费用过度增长。完善支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。更加注重医疗费用成本控制，提供使用适宜的基本医疗服务，切实降低农村贫困人口医疗费用总体负担。完善定点医药机构服务协议管理，健全定点服务考核评价体系，将考核结果与医保基金支出挂钩。不断完善医保信息系统，提高医保基金使用效率。

（七）建立健全工作台帐，保障基本医疗工作基础。建立必备台帐，由医保局指导各乡镇建档立卡贫困人口参保台帐，异地参保和无法参保台帐，建档立卡贫困人口参保资助台帐，新识别人员参保与缴费资助台帐。建立体现待遇保障的备查台帐，医保局和平安保险公司负责提供数据，各乡镇按月统一建立。建档立卡贫困人口住院报销台帐（包括基本医疗、大病保险、医疗救助三部分），分乡、村建立。建立一站式结报情况台帐，缴费专用票据和贫困人口住院补偿凭证，《甘肃省城乡居民基本医疗保险个人缴费专用票据》，如有丢失，可复印存根复印件。由各收费银行网点配合税务部门提供缴费票据，《甘肃省城乡居民住院补偿凭证》，当年住院贫困人口户内必须有住院补偿凭证。

会宁县医疗保障局

2020年3月2日