关于做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有衔接乡村振兴战略相关工作的通知

为全面做好全县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有衔接乡村振兴战略工作，结合我县医疗保障工作实际，现将相关工作通知如下：

一、巩固农村低收入人口参保覆盖面

农村低收入人口主要包括：民政部门认定的特困人员、孤儿（包括事实无人抚养儿童，下同）、低保对象；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口以及因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活严重困难户。

（一）积极动员参保缴费

1.各乡镇要充分认识参保动员工作对于防范返贫致贫风险的重要意义，巩固扩大基本医保参保覆盖面，切实发挥乡（镇）、村（社区）两级基层组织作用，落实参保动员责任，重点加强农村低收入人口和脱贫人口参保动员工作。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。

2.对纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员（孤

儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口要确保动态纳入基本医疗保险覆盖范围，实时办理参保缴费手续。

3.做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，参保缴费后按规定享受待遇。

（二）分类实施参保资助

对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策。全额资助对象由县医保部门和各乡镇以资代缴，差额资助对象需先参保缴费后落实资助资金，“当月参保、次月资助”。

1.特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童实行全额资助。县医保局为其代办参保手续，从医疗救助资金中按个人缴费标准全额缴纳。

2.城乡低保对象实行定额资助。其中，农村一、二类低保和城市低保全额保障对象资助标准为250元，农村三、四类低保和城市低保差额保障对象资助标准为190元。

3.农村返贫致贫人口实行定额资助，资助标准为190元。

4.农村易返贫致贫人口实行定额资助，资助标准为150元。

5.已脱贫人口实行定额资助，资助标准为100元。

二、强化医疗保障政策宣传

（一）门诊费用报销

（1）普通门诊费用。从2022年9月1日起，全县城乡居民基本医疗保险普通门诊最高支付限额从每人每年100元提高到每人每年150元。政策范围内的医疗费用乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。

（2）“两病”门诊费用。

办理流程：患者在户籍所在地的乡镇卫生院或社区服务中心直接检查认定办理。

报销政策：高血压、糖尿病患者在定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，在年度支付限额内，按50%的比例进行报销，医保基金年度最高支付限额分别为400元、800元，合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额为1200元。

（3）慢性特殊疾病门诊费用。

办理流程：携患者二级及以上医疗机构住院病历，社保卡、身份证复印件，2张1寸照片，到户籍所在地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心申请办理。

报销政策：以下50种门诊慢性特殊疾病的政策范围内医疗费用，在相应病种年度报销限额内按70%进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗、苯丙酮尿症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症、高血压病（Ⅱ级及以上）、风湿（类风湿）性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。

（二）基本医疗保险报销政策。

年度累计最高报销限额50000元。

（1）政策范围内医疗费用按规定的起付标准和比例报销，一级医院起伏标准200元、报销比例80%；二级医院起伏标准700元、报销比例75%；二级医院起伏标准1200元、报销比例70%；市域外省域内起伏标准1200元、报销比例70%；省域外起伏标准3000元、报销比例60%。

（2）在市域外和备案地（居住地）以外就医未按规定办理转诊手续的（以下简称“自行异地就医”），报销标准降低20%。参加会宁县城乡居民基本医疗保险的大中专学生，在学籍地或者户籍地异地就医的，根据参保人实际需要及时办理异地就医直接结算登记备案手续，备案时间不受一年内不得变更的限制，报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

（3）从2022年9月1日起，连续两年（患者出院时间所在年份及其上一年份）参加我县城乡居民基本医疗保险的人员，其住院医疗费用报销比例在现行标准的基础上提高5个百分点，年度最高支付限额在现行标准的基础上提高1万元。连续两年参保的城乡居民在县域内一级、二级、三级定点医疗机构发生的起付标准以上、年度支付限额以下的政策范围内住院医疗费用报销比例分别达到85%、80%、75%。

（三）大病保险费用报销政策。

全省城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后。

(1)对参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%；1-2万元(含2万元)报销65%；2-5万元(含5万元)报销70%；5-10万元(含10万元)报销75%；10万元以上报销80%。

(2)对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口住院及门诊慢性特殊疾病费用按基本医保政策规定报销后，个人自付政策范围内医疗费用超过起付线2500元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销65%；1-2万元(含2万元)报销70%；2-5万元(含5万元)报销75%；5-10万元(含10万元)报销80%；10万元以上报销85%。

（四）医疗救助费用报销政策

在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额，普通疾病年度救助限额5万元，重特大疾病年度救助限额8万元。

（1）特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%;

（2）一、二类低保对象医疗救助比例为75%,三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%;

（3）纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;

（4）不属于特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇，其中，2021年8月1日至12月31日医疗救助比例为60%,2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。

（5）在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者实行依申请救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用（可追溯至申请之日前 12 个月内），经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按 60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元；年度救助限额同直接救助一致。         

三、加强数据比对排查。

（一）排查参保情况。1.以乡村振兴部门和民政部门农村低收入人口数据为基础，除不属于参保范围的服刑、死亡等人员外，核查农村低收入人口是否全部参加基本医疗保险; 2.参军、服刑、失联等特殊人员情况是否准确，有没有把应参保人员纳入特殊人员管理，造成参保遗漏; 3. 特殊人员佐证资料是否齐全、具有证明力; 4.根据比对筛查下发的疑似未参保人员明细，是否准确核查未参保原因，并组织动员漏保的人员参保缴费。

(二)排查资助情况。1.以参加城乡居民基本医疗保险并缴费的农村低收入人口信息为基础，核实符合条件的农村低收入人口参保资助政策是否落实; 2. 是否严格落实“当月参保、次月资助”要求，有没有存在资助不及时和遗漏的问题: 3.是否存在参保与资助“两张皮”、业务与财务“两张皮”问题，未建立参保与资助联动机制，对参保人员资助业务未及时跟上造成遗漏，或业务上已标识为资助，但财务未及时支付等“假资助”问题。

(三)排查待遇享受情况。1.符合条件的农村低收入人口“两病”、门诊慢特病费用是否报销; 2. 农村低收入人口住院后是否按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策; 3.是否存在因手工报销时间长导致漏报、漏付的问题，或因新医保系统升级改造导致结算错误的情况。

(四)排查“两病”和门诊慢特病办理情况。1.对农村低收入人口符合门诊慢特病认定标准的是否应办尽办; 2.对不符合门诊慢特病补助政策标准但符合“两病”门诊用药保障政策的，是否及时纳入“两病”门诊用药保障范围，并按照规定进行报销; 3. 参保居民对“两病”和门诊慢特病待遇政策是否清楚。

(五)排查“一站式”结算和村卫生室即时结报。县域内具备住院条件的定点医疗机构住院医疗费用“一站式”结算和村卫生室即时结算是否可正常运行。

(六)排查台账建立情况。按照会宁县农村低收入人口医保政策落实及监测基础台账范本要求，从“筛、查、谋、督”四方面入手，排查本乡镇农村低收入人口医保政策落实及监测电子台账建立完善进度情况。8个台账（参保台账；未参保台账；未报销住院医疗费用台账；门诊慢特病办理台账；纳入“两病”保障范围台账；乡镇卫生院台账；村卫生室台账；防止因病返贫致贫动态监测台账。）

四、强化工作保障

（一）加强组织领导，落实工作责任。各乡镇要进一步提高政治站位，充分认识巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作的重要性和紧迫性，自觉将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署和省市县工作要求上来。进一步强化县级抓落实、乡村抓具体的工作机制，统筹做好工作力量、组织保障、制度资源等方面的有效衔接，按照通知要求落实工作责任，周密组织实施，及时研究解决问题，确保农村低收入人口医疗保障政策精准落地，取得实效。

（二）加强运行监测，做好风险预警。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，各乡镇要做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。

（三）加强政策宣传，营造舆论氛围。各乡镇要紧密围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴开展宣传工作，加强政策解读，着力于向农村群众讲清参保、资助、待遇享受等关键内容，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。贯彻落实情况要向县医保局反馈，遇到重大问题及时报告。