2017年至2021年期间工作总结和2022年至2026年期间工作计划

过去的五年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想，党的十九大，十九届二中、三中、四中、五中全会精神为指导。在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的关心指导下，县医保局严格按照国家、省市医保政策，围绕各项工作重心，立足当前、着眼长远，齐心协力、迎难而上，精准施策、综合保障，实现了县域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助医疗费用报销“一站式结算”和门诊就医即时结报，实现了医疗保障事业的新发展。今后五年，全县医疗保障事业坚持以人民为中心，建立全覆盖、保基本、可持续、更高效、强监管、优服务的医保工作体系，逐步满足人民群众对医保工作的迫切期望和要求，让广大群众有更多的获得感。

一、过去五年工作回顾

——机构正式组建，职能趋于完善。2019年3月，会宁县医疗局挂牌成立，将人社部门的城镇职工、城乡居民基本医疗保险与生育保险职责、原国家卫计委的新农合职责、国家发改委的药品、医疗服务价格管理职责和民政部的医疗救助职责加以整合到医疗保障局，实现了县域内基本医疗保险、大病保险、医疗救助医疗费用报销“一站式结算”和门诊就医即时结报。

——参保人口稳定，基金逐年提高。全面落实基本医疗保险制度，认真做好个人参保缴费工作,及时动态调整和清理核实参保人信息数据,做到数据准确，做到不落一户、不漏一人。过去五年，全县城乡居民每年参保人数年均达到47万人以上，城乡居民基金收入2018年2.8亿元、2019年3.2亿元、2020年3.6亿元，城乡最低生活保障人群、特困供养人员及建档立卡贫困人口了实现参保全覆盖。

——聚焦重点人群，落实救助资助。全面落实低保、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分的资助及住院医疗费用救助工作。一类低保、特困人员、孤儿由政府全额代缴，建档立卡贫困人口2018年资助15元、2019年资助110元、2020年资助200元。过去五年，全县6.86万人次享受资助政策，落实资助资金9667.62万元，医疗救助73337人次，救助金额6256.62万元。

——实施综合保障，落实报销政策。按月报销参保人住院医疗费用，落实建档立卡贫困人口住院报销有倾斜政策。过去五年，全县参保对象住院2.67万人次，报销医疗费用7.18亿元，门诊报销277.66人次，报销医疗费用1.38亿元。

——强化基金监管，打击套保骗保。聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以协议医疗机构和协议零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务、参保人住院费用报销为主要检查内容，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪，保障参保人合法权益的目的。

——优化工作流程，提升服务水平。全面做好“先诊疗后付费”、“一站式结算”，为参保人提供便捷服务，全县各级定点医疗机构和村卫生室全部实现医保费用网上直接结算。基本实现了对县域外定点医疗机构看病就医产生的医疗费用一站式审批,基本医保、大病保险、倾斜支付、医疗救助实现一窗结算服务。有效解决了参保群众县外就医“报账慢、报账难”问题,实现了参保群众报账由“多头跑、跑多次”变为“只进一道门、只跑一趟路”。减少不必要的证明材料,杜绝“奇葩证明”,基本实现异地业务“不用跑”、多余证明材料“不用交”、重复表格信息“不用填”,打通了为民服务最后一公里。

二、2021年工作完成情况

2021年上半年，全县医疗保障工作严格按照国家、省市医保政策，紧紧围绕各项重点工作，以“补短板、抓提升、强管理”为发展思路，不断建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制以及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担，不断促进全县医疗保障事业全面、协调、快速发展。

——强基固本，参保资助全面落实。全面落实城乡居民基本医疗保险制度，扎实推进城乡居民个人参保缴费,及时动态调整和清理核实建档立卡贫困人员的参保情况,做到数据更新准确，做到不落一户、不漏一人。2021年，全县城乡居民基本医疗保险参保467086人，参保率为98.65%。建档立卡贫困人口168934人，实现应参尽参，其中本地参保153949人，异地参保14900人，因死亡、服刑等原因无法参保85人。全面落实低保、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口参加基本医疗保险个人缴费部分的资助工作，全县186164人享受资助政策，落实资助资金3773.08万元，建档立卡贫困人口157716人，资助金额3168.07万元，实现了应资尽资。

——持续发力，待遇保障稳步落实。认真落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，紧盯城乡居民低保对象、特困（孤儿）人员和易返贫致贫人口，实现了农村困难群众参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、服务全方位，稳步推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全面落实建档立卡贫困人口住院报销有倾斜政策，基本医疗住院医疗费报销比例比普通居民高5个百分点，大病保险起付线为2500元，比其他居民起付线低2500元，报销比例比其他居民高5个百分点。1至6月，全县城乡居民参保人口住院总人次34543人，其中建档立卡贫困人口12550人次，总费用6687.58万元，政策范围内费用6067.31万元，基本医疗报销3474.07万元，大病保险报销5646人次，报销金额2233.68万元，其中建档立卡贫困人口报销2428人次，报销金额931.08万，建档立卡户10892人次，救助金额1122万元。全县6827人纳入门诊“两病”保障范围，门诊就诊2169人次，报销费用45776.58元，实现了应报尽报。

——优化流程，服务能力不断提升。不断优化医保服务大厅（窗口），按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡（镇）、社区（村）三级医保经办服务体系。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程。认真做好“先诊疗后付费”、“一站式结算”为参保群众提供便捷服务，全县各级定点医疗机构全部实现了医保费用网上直接结算。

——多措并举，强化基金监管力度。研究制定了《会宁县2021年医疗保障基金监管年实施方案》和《全县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理实施方案》，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构开展专项治理，严厉打击欺诈、骗保行为，形成有问题没有发现是失职、发现问题没有处理是渎职的共识。每月对定点医药机构进行抽查稽核，每半年对医药机构进行考核，上半年，全县共查出各类违规违法问题48件，追回医保资金82.06万元，暂定定点药店医保刷卡业务16家。加大医保基金监管宣传力度，4月召开了全县医保基金监管宣传月启动会议，重点宣传《医保基金监管使用条例》，通过走进定点医院、定点零售药店、乡镇村社等群众居住集中地，广泛宣传医保政策，解答群众疑问，强化定点医药机构和参保人员的法治意识。编印发放了一批医保待遇、异地就医、打击欺诈骗保等政策折页以及城乡居民基本医疗保险办事流程、城镇职工医疗保险办事流程等宣传资料5万余册（份），营造全社会关心支持监督医保基金的良好氛围。

——协同推进医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策，全县集中带量采购订单数量909单，采购各类药品、医用耗材235426件。建立以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购交易平台，推动医保、医疗、药品、监管等信息互联互通，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，缩小城乡差距。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

2021年下半年，全县医疗保障工作坚持以国家、省、市医疗保障政策为指导，全面落实县委、县政府各项工作部署，紧盯农村低保对象、特困（孤儿）人员和返贫致贫人口，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现农村困难群众参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、服务全方位，稳步推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，确保各项医疗保障政策平稳过渡。

——确保农村低收入人口应保尽保。认真落实参保动员主体责任，切实做好分类资助参保工作，重点做好脱贫人口的参保动员工作。健全农村低收入人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象和返贫致贫人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，确保农村贫困人口待遇持续享受。2022年，全县城乡居民基本医疗保险计划参保469093人，

——优化调整脱贫人口救助资助政策。根据脱贫人口实际困难，统筹完善城乡居民医保分类参保资助政策，合理把握调整节奏、力度、时限。对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施全省统一的分类资助政策。特困人员（孤儿）给予全额资助；低保对象给予定额资助。其中，农村一、二类低保资助标准为220元，三、四类低保资助标准为160元；乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160元；符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口），过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，2021年资助标准为100元；脱贫人口2021年继续给予定额资助，资助标准为100 元，2022年至2025年逐年下调。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助。

——分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。基本医保实施公平普惠保障政策。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对不属于特困人员、低保对象和返贫致贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇。

——增强基本医保公平普惠保障功能。基本医保实施公平普惠保障政策，巩固待遇保障水平。取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付”政策。开展城乡居民基本医疗保险缴费年限与待遇享受挂钩试点，对参加我县城乡居民基本医疗保险的人员，按照连续参保缴费年限分梯次提高医疗保障待遇水平。补齐门诊保障短板，规范门诊慢特病保障政策，开展深化高血压、糖尿病（简称“两病”)门诊用药保障和健康管理专项行动，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。

——提高大病保险保障能力。对参保的特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策：对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用实施大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点政策，其他城乡居民实施大病保险普惠性待遇政策。

——夯实医疗救助托底保障。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。根据身份类别，及时启动救助程序。特困人员（孤儿）医疗救助比例为100%; 一、二类低保对象医疗救助比例为75%,三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%; 纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%; 对不属于特困人员（孤儿）、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

——建立防范化解因病返贫致贫长效机制。加强与各相关职能部门的协同共享，依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。分类明确因病返贫和因病致贫监测标准，建立依申请救助机制，将发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重问题的大病患者纳入医疗救助范围，对经基本医保、大病保险支付后，符合规定的个人自付费用酌情予以救助，防止因病返贫致贫。

三、存在的困难和问题

过去的五年，医疗保障工作做了大量细致的工作，取得了一定成绩，但还存在一些亟待解决的困难和问题。主要表现在医保监管能力和服务能力相对薄弱，没有专门的医保监管机构和执法队伍，监管工作由局机关承担。我县基本医疗保险点多面广，每年要经办76万人次的医疗保障业务，城乡居民参保49万人，医疗救助23万人，还有城镇职工医疗保险、生育保险参保4万人次，县内还有34家定点医院和81家定点药店需要监管，管理任务重艰巨。医保局工作人员相对较少，监控环节力量比较薄弱，在管理和服务方面都存在一定的差距。

四、今后五年目标任务

今后五年，全县医疗保障工作全面贯彻党的基本理论、基本路线、基本方略，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，全面贯彻落实习近平总书记对甘肃重要讲话和指示精神，坚定不移贯彻新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，最大限度的减轻参保群众就医负担。牢牢把握医保工作在民生保障中关键作用的目的和更好保障全县人民“病有所医”需求的奋斗目标不懈努力。

——完善基本医疗保险制度，增强医疗保障托底功能。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、政策调整的权限、决策制定的程序，规范医疗报销经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。配合税务部门做好医疗保险征缴工作，做好征缴扩面工作，确保完成各年度参保目标任务。认真执行职工重病补充医疗保险和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。落实城乡医疗救助政策，结合省、市、县政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持医疗保障扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

——全面落实基金筹资政策，加强基金预算和风险管控。加强医疗保险基金预算管理，树立预算在基金管理中的核心地位，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。建立医保基金防控体系，加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

——深化医保支付方式改革，落实“互联网+ ”医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目，规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

——建立专业监管队伍，提升基金监管能力。加强医保基金监管队伍建设，成立医保基金监察大队，其中队长1人、副队长2人、工作人员6人，购置医保基金监察车辆1台，预算资金60万元。全面提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。

——提升医保公共服务能力，优化医疗保障服务水平。建设标准化医保服务大厅（窗口），按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡（镇）、社区（村）三级医保经办服务体系。实施医保公共服务平台建设工程，建设或完善标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务行为，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程。加强对医保干部队伍的培训力度，“十四五”期间计划投资100万元，每年对全县医保队伍素质能力提升培训，实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设密切联系群众、服务群众，使群众满意、使群众有更多获得感的医疗保障队伍。

五、2022年主要工作

2022年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助制度作用，建立全覆盖、保基本、可持续、更高效、强监管、优服务的医保工作体系，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，逐步满足人民群众对医保工作的迫切期望和要求。

——紧盯重点任务目标，全面提升医疗保障水平。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，不断提高参保人医疗保障受益水平。城乡居民参保率达到97%，贫困人口参保全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率达到100%。

——建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制。认真做好因病返贫、因病致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。从民政部门获取特困人员（孤儿）、低保对象信息以及从乡村振兴部门防止返贫致贫监测平台中提取易返贫致贫人口和因病因灾因意外事故等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户信息作为重点监测范围，及时向民政、乡村振兴部门推送监测预警信息，积极配合做好纳入监测范围对象情况核查和帮扶工作。

——建立依申请救助机制。建立依申请救助机制，将因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。加强动态监测，及时预警，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医保的有益补充。

——破解新旧政策衔接，保障特殊人群合理就医。落实“国家谈判药品”纳入医保支付范围，降低患者用药负担，稳定提高参保人员医保待遇，采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用并加强临床用药监测和管理。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目，规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，发挥医保支付的激励约束作用。落实“互联网+ ”医疗服务价格和医保支付政策，大力推进医保电子凭证工作，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

——简化待遇审核，推进医疗费用直接结算。建设标准化医保服务大厅（窗口），按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成县、乡（镇）、社区（村）三级医保经办服务体系。建设或完善标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务行为，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。提高基层医保经办管理服务水平，各乡镇要宣传并帮助参保人按时兑现政策，解决群众政策不知情、就医报销难等问题。深入推进异地就医结算，不断扩大异地就医结算业务种类，精简备案手续，优化备案流程，做好跨地区就医结算服务，对异地安置和异地转诊的参保对象，医保经办机构要优先做好异地就医登记备案和就医结算等服务，切实做好外出就业创业人员异地就医备案工作，实现我县二级以上医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。

——加强基金预算管理，保障医疗基金运行稳定。树立预算在基金管理中的核心地位，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。建立医保基金防控体系，加强对基金运行的动态监控和风险预警，建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

——建立专业管理队伍，提升基金监督管理能力。实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设密切联系群众、服务群众，使群众满意、使群众有更多获得感的医疗保障队伍。加强医保基金监管队伍建设，全面提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会各方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到警钟长鸣，确保医保基金安全运行。