救助编号：6204222262020NJ
甘肃省临时救助申请审核审批表
申 请 人：
申请时间： 年 月 日
甘 肃 省 民 政 厅
会 宁 县 临 时 救 助 申 请
材 料 目 录
1.甘肃省临时救助申请审批表
2.会宁县（2020年）困难群众临时救助申请书
3.村（居）委会便函
4.申请人及家庭主要成员身份证复印件
5.申请人及家庭成员户口本复印件
6.申请事由证明材料
7. 会宁县城乡社会救助家庭资金账号确认书
甘肃省临时救助申请审核审批表
会宁 县（市、区） 白草塬 乡镇（街道） 村（社区）
申请人姓名 |
| 性 别 |
| 年 龄 |
| 近期 一寸 彩照 |
家庭人口数 |
| 联系电话 |
| 身份证号 |
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户籍地址 |
| 家庭住址 |
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申请人类别 | 低保对象（ ） 特困人员（ ） 低收入家庭（ ） 其他（ ） | |||||
急难型救助对象（ ） 支出型救助对象（ ） | ||||||
家庭主要 成员基本 情况 | 姓名 | 性别 | 与申请人关系 | 工作单位 | 月收入（元） | |
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申请事由 |
申请人（签章）： 年 月 日
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申请人承若 | 本人愿意接受乡镇（街道）或县级民政部门对我的家庭收入、家庭生活状况进行调查核实，并提供真实材料。否则，愿意承担相关责任并自动放弃接受救助的权利。
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调查 意见 | 经入户调查，申请人反映情况属实，同意上报。 两人以上调查人（签章）：
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审核 意见 | 经审核，其家庭（本人）符合临时救助条件，建议发放临时救助金 元。 | |||||
审批 意见 | 经审查，其家庭（本人）符合临救助条件，批准发放临时救助金 元。 | |||||
乡镇 承诺 |
乡镇承诺：保证收到指标后，务必于5个工作日内，将该户救助资金及时录入“惠民资金管理系统”。 负责人： 经办人： 盖章 时间： 年 月 日
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会宁县（ 2020年）困难群众临时救助申请书
＿＿＿＿＿村（社区）委员会：
我是＿＿＿乡（镇）＿＿＿村（社区）＿＿＿组村民，身份证号码是：＿＿＿＿＿＿＿ ，现年＿＿岁，全家＿＿口人，系＿＿＿＿ 对象（城镇低保/城镇特困/城镇低收入/城镇其他困难家庭/农村低保/农村特困/农村低收入家庭/农村其他困难家庭），现代表我家庭申请会宁县城乡困难群众临时救助。申请原因：
我保证所提供的城乡困难群众申请临时救助各项资料完全真实，绝对没有隐瞒收入和财产、骗取城乡困难群众临时救助。如有任何隐瞒或与实际情况不符，我愿立即终止申请办理；如已申请成功，我愿立即退出救助资格，退回已发款物；因此所造成的后果概由自己负责。
申请人（或被委托人）签名、按手印：
年 月 日
XXX村民委员会便函
会宁县民政局：
兹有我村XX社村民XXX,男（女），身份证号：XXXXXXXXXXXX,其家庭X口人，因XXX患有XXX病，于2020年X月X日-X月X日在XXX医院住院治疗，确诊为XXX病，医疗费用XXX元，自负费用XXX元，造成家庭生活困难，希望给予临时救助，望办理为盼！
情况属实，特此证明
XXX村民委员会（盖章）
2020年X月X日
附件3
会宁县城乡社会救助家庭资金账号确认书
（城市低保、农村低保、农村五保供养、城市医疗救助、农村医疗救助、城乡临时生活救助）
户主身份证或户口簿复印件粘贴处
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代发银行存折或卡复印件粘贴处
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救助对象承诺：我确认所提供账号准确无误。
签名：
时间： 年 月 日